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5/8院内勉強会「肩関節周囲炎・腱板断裂の診断」

こんにちは、理学療法士(PT)後藤です。

今回はゴールデンウィークあけの5月8日に院内勉強会

「肩関節周囲炎・腱板断裂の診断」

を行いましたのでそのご報告をさせていただきます。

今回も毎度のことながら院長のわかりやすい説明でした。

また今回は超音波(エコー)での画像診断の話もあり、

新しいエコーを使い、エコー診断について教えていただきました。

僕たちPTも実際にエコーを使いきれいに描出するやり方や写っている筋や腱など説明を行っていただきよりより理解が深まりました。

それでは本題にいきたいとおもいます。

 

 

はじめに

肩関節周囲炎および腱板断裂は肩に疼痛と機能障害を引き起こす代表的な疾患です。

そのため身近な人にも肩が痛いなど言っているヒトはいませんか?

それくらい頻繁に目にする疾患です。

周囲炎と断裂では病態が全く異なります。

しかし、症状は酷似しています。

そのため、他の疾患を除外することが重要であるため、身体所見・理学所見に加え、単純X線・超音波(エコー)・MRIなどの画像検査を行っていきます。

それにより治療方針が決まり治療に進んでいくことができます。

 

 

はじめに、肩関節周囲炎を説明していきます。

 

 

肩関節周囲炎

よく聞く病名だと思いますが、単一の疾患を示すものではなく、

肩関節に疼痛と可動域制限をきたす疾患の総称です。

 

一般的には「五十肩・四十肩」として認識されている。

 

特徴は・・・

病期(炎症期・拘縮期・回復期)を経て軽快するものです。

※欧米では凍結肩(primary froxen shoulder)言われています。

発生頻度は人口に対して2〜3%で、好発年齢は40〜60代、70%は女性で発症し、両側罹患は17%である。また再発は稀です。

 

 

症状(病期ごとに)

それぞれの時期において症状や治療方針が異なります。

炎症期

安静時、動作時のいずれにおいても疼痛が強く、夜間痛もみられます。

拘縮期

拘縮に伴う可動域制限及び可動域最終域での動作時痛が主症状となります。また夜間痛ではなく、寝返りなどの体動に伴う夜間の疼痛を訴える場合もあります。

回復期

多くは徐々に自然軽快するが、症状改善には長期間(数ヶ月〜数年)を要する例が多い。また症状が寛解せず疼痛・拘縮が残存する場合もあります。

 

 

治療方針

炎症期

関節注射や投薬、局所安静などの消炎鎮痛処置が中心。この時期に無理に動かすと疼痛や機能が増悪につながることがあるため。

拘縮期以降

拘縮に伴う可動域制限および可動域最終域での動作時痛が主症状であり、リハビリテーションによる拘縮改善や肩甲体機能改善が中心。

拘縮が残存し支障が大きい場合には徒手的な授動術(麻酔下)や関節鏡視下の関節包切離が適応となる例もあります。

 

 

続いては、、、

 

 

腱板断裂

一般住民を対象とした調査では、50歳以上の約25%に断裂し、そのうち約2/3は無症候性断裂であることを報告しています。

また、腱板断裂の有無は、70歳代では約45%、80歳代で50%と年齢を増すごとに上昇していたと報告されています。

診断においては身体所見、画像診断が重要。上肢の挙上困難であれば頚椎疾患の除外も重要です。

また断裂の程度により部分or完全断裂に大別されます。

 

診断(身体所見・理学所見)

身体所見 視診

三角筋・棘上筋・棘下筋などの肩周りの筋肉が萎縮してないかを確認する。

身体所見 触診

断裂部の陥凹、礫音を確認する。

断裂部の陥凹は断裂によって生じた陥凹を三角筋の上から触知するものであり、広範囲に及ぶ断裂の場合には触知できないこともあります。

礫音は上腕下垂位・肘屈曲位で肩を軽度伸展し、検者が大結節部を触知しながら反対の手で他動的に患肢を内外旋させ、礫音の有無の判断します。

理学所見

関節可動域、インピンジメント徴候(NeerやHawkins)、腱板機能評価(棘上筋や棘下筋、肩甲下筋、小円筋)が主体評価となりますがまだまだ様々な評価をかけわせていきます。

僕たち理学療法士は臨床の限られた時間の中で評価と施術を行っていますが、評価がなければ原因を見つけることができません。

そのため僕たちはトライ・アンド・エラーを繰り返し取り組んでいます。

 

 

治療方針

投薬、関節注射、リハビリテーションを中心とした保存治療と手術に大別されます。

一般的に腱板断裂に対しては、まずは保存治療を行います。

疼痛や機能障害の改善が得られない例に対して手術治療を行うとされています。

保存的治療

薬物療法

急性期の安静時痛及び夜間痛には薬物療法が有用であり、消炎鎮痛薬(NSAIDsやアセトアミノフェン)の内服、ヒアルロン酸やステロイドの肩峰下滑液胞内への注射が行われます。

リハビリテーション

肩甲帯機能訓練、内外旋の筋力訓練や拘縮に対するリハビリテーションを行います。

リハビリテーションを含めた保存的治療で70〜80%の患者で症状の改善が得られたと報告されています。

手術

腱板修復術

鏡視下腱板修復術が広く行われており、直視下手術と比較して成績には差がなく、術後早期の除痛においては鏡視下手術のようが優れていたという報告がされています。

修復術には多彩な手術がある。。。

リバース型人工肩関節

原則70歳以上の偽性麻痺肩に適応となります

自動挙上の改善、除痛などにおいて良好な成績が報告されているが、合併症が多いと報告されており、他に治療方法がない症例に対して最終的な治療手段として用いるべきです。

 

 

 

おわり

肩関節周囲炎及び腱板断裂について、臨床像・検査・診断法・治療などを説明していきました。

病歴、主訴、身体所見及び画像所見を総合的に評価し、機能障害を引き起こしている病態の主座を把握することが重要で、そこから治療が始まっていきます。

無理に酷使せず休ませても痛みが引かないなら、是非当院に来てください。

 

院内勉強会 「凍結肩(五十肩)の治療」

理学療法士の山形です。
今回の院内勉強会では特発性凍結肩のタイプと
治療的アプローチの違いについて学んだためここに報告します。

○はじめに

 凍結肩、いわゆる五十肩の発症メカニズムは現在も不明です。
 五十肩の痛みや運動制限(肩の動かし難さ)は放っておいても
 自然に治るものという誤認が未だに根強く残っています

 我慢できなくなるまでは市販薬などで対応し、症状が重篤化
 してから来院される患者様は当院でも少なくありません。
 そのような患者様が理学療法(リハビリ)の対象になった際
 対応に難渋し、リハビリの長期化を招くことが多いです。

 少しでも肩の動かし難さや痛みを感じた際には
 「これくらいなら大丈夫だろう」とは思わずに
 整形外科に来院されることをお勧めします。

○五十肩のみかた

 肩関節は肩甲上腕関節のみで動くわけではなく胸郭を構成する
 胸椎、肋骨、鎖骨、肩甲骨と連動する。
 これらの一部の動きが悪くなると他の動きにも影響し結果として
 大きな障害を生じさせる
こととなる。
 そのため肩疾患をみる際には胸郭、肩甲骨と肩甲上腕関節は
 連動すると考え診察する必要がある。

○五十肩の機能的分類

 ①大胸筋(前方)タイプ
  ・五十肩の約30%。
  ・保存療法に対する反応は良好。
  ・大胸筋停止部の圧痛、胸鎖・胸肋関節の他動運動痛が特徴。
  ・肩甲骨の他動関節可動域の制限は軽度。
  ・肩甲下筋と小円筋に圧痛と硬結を高頻度で認める。
  ・主に関節外因子の異常により肩甲上腕関節の拘縮をきたし、
   関節内因子である関節包の関与は軽度。

 ②後方タイプ
  ・五十肩の約40%。
  ・前方タイプより保存療法に対する反応は不良。
  ・肩甲骨の下制、下方回旋、内転、後方傾斜の制限が
   中等度以上みられ、肩甲骨の上方回旋を促すため
   二次的に生じた腱板筋群のtightnessが強いタイプ。
  ・肩甲下筋と小円筋に圧痛と硬結を高頻度で認める。

 ③HSタイプ(hypermobile scapula:過度に動く肩甲骨)
  ・2011年の東日本大震災以降に被災地で急増したタイプ。
  ・発症に心因性要素の影響が考えられる。
  ・前方タイプより保存療法に対する反応は不良。
  ・他動的に過度に動く肩甲骨により肩甲上腕関節での
   求心性維持が困難になり、関節内に炎症が惹起される。
  ・
肩甲下筋と小円筋に圧痛と硬結を高頻度で認める。
  ・
ストレスが誘因となり姿勢変化、呼吸状態の変化などが生じ、
   胸郭運動が制限されることが発症の要因になると推測される。

○病態に合わせた治療戦略

 ・安静時痛・夜間痛がある期間
   関節内の炎症を鎮静化させるために肩甲上腕関節へのステロイド
   関節内注射を基本とする。
   疼痛が高度の場合、ステロイドや弱オピオイドの内服を追加する。

 ・安静時痛・夜間痛が消失した後
   前方タイプに対しては、大胸筋の柔軟性改善など関節外因子の
   関節可動域改善を狙った徒手療法が中心となる。
   後方タイプに対しては、胸郭と肩甲骨の関節可動域を改善させ
   ることが重要となる。
   HSタイプに対しては、肩甲骨と上腕骨の協調性を改善させる
   ことが重要となる。

 

院内勉強会「投球障害肩」

今回の院内勉強会では投球障害肩について
学んだため病態と機能診断について報告します。

○病態

投球は肩関節に対して日常生活を逸脱した
過大な負荷がかかる動作である。

その病態は多岐にわたり、損傷を起こす身体の機能不全は
肩関節にとどまらず全身の要素が影響する

また投球フォームの要素も関わるため病態はより複雑となる。

投球動作において肩関節内の負荷を抑えるためには
上腕骨頭が肩甲骨関節窩に対して求心性を保つ必要がある

また振りかぶり(late  cocking phase)で上腕骨と肩甲棘が
い一列になるsafe zone(ゼロポジション近位の肢位)に
収めることが重要である
(図1)


図1  ゼロポジション

○肩関節の機能診断

・ゼロポジションで肩関節の外旋筋力は低下していないか。

ゼロポジションで外旋筋力が低下していると肘関節の運動軸を
運動方向に向けられないため肘伸展ができず肩関節の内旋が
主な投球フォームになってしまう

下図(図2)の上は肩の水平外転を使って代償している。
下は体幹の後傾を使って代償している。
上、下ともに投球フォームとして「開き」となっている。


図2 外旋筋力テスト

・ゼロポジションで肘関節の伸展筋力は低下していないか。

ゼロポジションでの肘伸展筋力が低下しているとボールリリース
で肘伸展位を保持できず、加速期(acceleration phase)で肘伸展
を主動作とした運動ができないため、肩関節の内旋を主動作とした
投球フォームとなってしまう

下図(図3)の上は肘伸展筋力を発揮できている。
真ん中は肩関節内旋で代償している。
下は肘の位置を下げて代償しており、東急フォームとしては
肘下がりになっている。


図3 肘伸展筋力テスト

・肩甲骨の固定性は低下していないか。

肩甲骨の固定性が低下している状態では上肢の土台として
機能しないため、下肢・体幹で生み出されるエネルギーを
効率的に指先へ伝達できなくなってしまう

下図(図4)は肩甲骨の固定性を評価しており、徒手的な肩甲骨の
固定の有無で筋出力や疼痛の変化を確認している。
肩甲骨を固定したほうが筋出力が向上、疼痛の軽減を
認める場合は肩甲骨の機能障害を疑う


図4 肩甲骨固定性の評価

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