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院内勉強会「化膿性脊椎炎」

●はじめに

放射線技師の武田です。

12/4に行われた院内勉強会に参加しました。

今回は”化膿性脊椎炎”についてまとめたいと思います。

 

 

 

●化膿性脊椎炎とは?

細菌が血液によって脊椎に運ばれ感染、化膿する病気です。

高齢者・糖尿病・透析患者など、免疫力の低下している人(易感染宿主)に起こりやすい病気で、10%程度の死亡率を認める看過できない病気と言えます。

医療技術の進歩によって平均寿命が延びた結果、易感染宿主の割合も増加しているため、この病気の数も年々増加傾向にあります。

 

易感染宿主とは?

免疫力の低下により、通常では感染することなく生体に症状が出ない微生物によっても、容易に感染を起こしうる状態の人のことをいいます。

 

 

●化膿性脊椎炎の症状

化膿性脊椎炎の症状として、首や背中、腰(頚椎・胸椎・腰椎)の痛みに発熱を伴います。

急性型は、感染した箇所の激痛や高熱などのはっきりとした症状があるため、痛みがある箇所のMRIを施行すれば比較的早期に診断することができます。

しかし最近では高齢者や易感染宿主が増えたことで、慢性型が多くなっています。

慢性型の場合には痛みは比較的軽く、発熱がないこともあるため、MRIまで施行されず診断・治療が遅れてしまう場合もあります。

数か月持続する首・背中・腰の痛みがあり、高齢者・糖尿病・透析患者など、免疫力が低下する要因があれば一度MRIの施行を考慮します。

 

〇急性型

首、背中、腰の激しい痛みに38℃以上の発熱を伴う。

 

〇慢性型

首、背中、腰の軽い痛みに微熱を伴う。発熱がない場合もある。

 

〇注意すべき症状

・手足のシビレ、排尿障害

脊椎の周りに膿がたまり、神経を圧迫することで発症する。

 

・首(頚椎)に化膿性脊椎炎を認めた場合

背中、腰(胸椎・腰椎)に化膿性脊椎炎を認めた場合と比べて、神経障害を併発する確率、死亡率が高い。

膿が広がり、気道を圧迫してしまう危険性がある。

 

 

●画像診断

※この章には専門的な内容が含まれますので、ご注意ください※

 

〇単純X線撮影(レントゲン)

・単純X線では初期の異常は確認することができない。

・発症後2~3週間で椎間板腔の狭小化を認める。

・炎症が続くと椎体破壊に繋がり、圧迫骨折としてレントゲンに写る場合もある。

→加齢による椎間板変性、骨粗鬆症による圧迫骨折との鑑別が重要である。

 

 

<X線所見による分類 Griffiths分類>

Ⅰ期(早期:early stage)

椎間板腔の狭小化、椎体終板の虫食い像、椎体縁の吸収・不整像

Ⅱ期(破壊期:destructive stage)

椎体縁の吸収・不整像、周囲の骨委縮像、病巣の拡大、骨破壊、吸収像

Ⅲ期(骨硬化期:osteosclerotic stage)

骨硬化像、骨棘形成、塊形成

 

 

〇MRI

・感染早期の診断で最も有用な検査である。

・しかし、超早期では診断困難な症例もあり、その場合は2~4週間の再検査が必要となる。

 

<UchidaらのMRI所見による分類>

※T2強調画像およびT1ガドリニウム造影検査の所見とする

stage Ⅰ

椎体終板のみの変化で、椎間板の信号変化を伴わないもの

stage Ⅱ

1~2椎体に椎体浮腫や椎体内の液体の貯留所見を認め、椎間板腔の狭小化を伴うもの

stage Ⅲ

椎間板に不整に増加した信号域で後縦靭帯を越えないもの

stage Ⅳ

明らかな椎間板内貯留と椎体終板の破壊、椎体にびまん性に拡大した高信号域、硬膜外腔への波及を伴うもの

stage Ⅴ

椎間板の消失と椎体圧漬、硬膜外腔の占拠病変、棘突起・その周辺(傍脊椎)にまで波及したもの

 

 

●化膿性脊椎炎の治療

化膿性脊椎炎の原因は細菌であるため、治療には細菌を死滅させる抗菌薬を使用します。細菌の種類によって治療に有効な抗菌薬も異なるため、

・採血を行い、血液内の細菌を調べる(血液培養)

・病巣部の組織を直接採取して調べる(生検)

など行い、先にどんな種類の細菌なのかを把握しておくのが重要です。

その後は脊椎に負担をかけないよう臥床・安静とし、場合によっては入院して様子をみます。

 

 

●実際の症例

70歳、男性、微熱と腰痛で近医受診し保存的治療され、化膿性脊椎炎が判明した症例となります。

腰痛、37℃台の微熱が持続、近くの総合病院を受診し仙腸関節炎の診断でステロイドを投与されていました。

血液検査では炎症があるという結果は出ませんでした。

 

図1 初診時 単純X線腰椎側面像

1~5個ある腰椎のうち、3.4番目の間が狭くなっている。

→L3/4椎間板腔の狭小化を認めた。

 

図2 初診時 MRIT1強調画像矢状断

腰椎3.4番目付近に黒いシミのようなものが広がっている。(矢印)

→L3/4椎間板腔、L3、L4椎体に低信号域を認めた。

 

図3 初診時 MRIT2強調画像矢状断

腰椎3.4番目の椎間板が白くなっており、お腹側へ広がっている。(矢印)

→L3/4椎間板腔に高信号域を認め、前縦靭帯に波及していた。

 

図4 初診時 MRIT2強調画像横断

椎間板の周囲、外側に白いモヤのようなものが広がっている。(矢印)

→L3/4椎間板内および椎間板周囲に炎症巣の波及を認めていた。

 

図5 X線ガイド下による経皮的生検

レントゲンを見て位置を確認しながら、炎症が広がっている腰椎3.4番目の椎間板へ針を刺し、排液を採取する。

排液に含まれる細菌を調べ、治療に使う抗菌薬を決めていく。

 

 

●さいごに

今回のテーマである“化膿性脊椎炎“という病気は、当院のような整形外科クリニックではあまり関わることがありません。今回の勉強会を通して化膿性脊椎炎というものを初めて知り、他の資料でも勉強し、自分の中で理解しながらなるべく分かり易いようまとめてみたつもりです。

(画像診断の章はどうしても専門的な内容でしたので、あえて専門用語などそのままで書いてみました。)

あまり関わることがないと言いましたが、「首が痛い」「背中が痛い」「腰が痛い」…と来院される患者様の中に紛れている可能性はゼロではありません。

化膿性脊椎炎の可能性を頭の片隅に置いて、一般的な頚椎症・胸椎症・腰椎症としっかり鑑別すること、もし疑いがあればMRI施行を考えることが重要だと思いました。

当院はこのような勉強会を定期的に行なっています。今後も患者様のために研鑽していきます。長文駄文をここまで読んでいただきありがとうございました。次回の投稿をお楽しみに!

9/4 院内勉強会「非特異的急性腰殿部痛におけるエコーガイド下hydro-release」

こんにちは 

理学療法士の後藤です。

94日に院内勉強会「非特異的急性腰殿部痛におけるエコーガイド下hydro-release」について行いました。そのご報告をさせていただきます。

 

●はじめに

非特異的急性腰殿部痛と言われると?クエッションマーク?が浮かんでると思います。

簡単に言いますと「ぎっくり腰」のように腰が痛いものを言います。

しかし日常診療において、腰が痛いからと言って安易に診断することはできません。

なぜなら最初の診断において最も重要なことは、感染、骨折、癌を示唆するレッドフラッグを鑑別すること、次に神経症状を有する腰殿部痛において、急性進行性または明らかな筋力低下を合併する重篤な神経脱落症状、膀胱直腸障害の有無を評価します。

このようにレッドフラッグや神経症状を伴わない腰痛がいわゆる非特異的腰痛と呼ばれるものが日常診療において最も頻度が高いです。

具体的

特異的とはどんなことを指しているのかというと、皆さんも聞いたことがある病名です「腰椎椎間板ヘルニア」「腰部脊柱管狭窄症」「腰椎分離症」「腰椎滑り症」「骨粗鬆症による圧迫骨折」などが挙げられます。

これらは腰殿部痛における原因全体の20とされています。

残る80%が非特異的腰殿部痛です。多くは筋膜性疼痛症候群、仙腸関節障害、上殿皮神経障害、椎間関節症、腸腰靭帯障害などで占められる。

 

発症の起点としては、急性の腰殿部痛は不意の動作、中腰、ひねり動作で急に起こることが多いです。

ほとんどの急性非特異的腰痛は自然に軽快しうる疾患であるが、急性期の激痛、就労困難を考えると、症状緩和の治療の意義が高いとされます。

しかし、非特異的腰痛は原因が複雑に絡み合っている場合もあり特定が難しいこともあり、NSAIDs内服と外用薬処方(ロキソニンなどの痛み止めのこと)で経過を見ることが多い疾患でもあります。

データ

腰痛を有する患者数は極めて多く、厚生労働省の2013年国民生活基礎調査では入院者を含まない腰痛の有訴率は約8.5%である。

男性では最も多く、女性では肩こりに続き2番目に多い愁訴であり、アメリカの労働者では有病率25.7%とされている。有病率が最も高い疾患である。

 

しかし近年、運動器エコーという分野の急速な発達と、トリガーポイント(ファシア)の概念の再認識により高頻度に分布する侵害受容器の過敏化、局所麻酔薬を使わない生理食塩水によるエコー下注射の安全性と即効性が評価され、注目を集めている。


動作分析や、それぞれの特異的な圧痛点を見出し、時にエコーにてファシアの重積が認められ、生理食塩水、もしくは重炭酸リンゲル液のエコー下注射で診断的治療が可能である。併せて、再発防止、セルフトレーニングなどの患者指導が重要である。

 

ここからは具体的に2つをピックアップして見ていこうと思います。

筋膜性疼痛症候群と仙腸関節障害を見ていきます。

 

筋膜性疼痛症候群

筋膜が疼痛の根本原因となっている場合において診断されます。

筋膜とは筋肉を包んでいる物のことだと思っていませんか?

筋膜とは筋肉の外側に位置しており皮膚・脂肪・神経・血管・骨・筋肉同士の位置関係を安定させているものです。

そのため筋膜の動きに異常が起きた場合、上記の位置の安定性が変わってしまい痛みや関連痛(原因部位と異なるところが痛くなること)が出現します。

そこで先に述べたようなトリガーポイントを見つけることが最重要となる疾患です。ここでのトリガーポイントとは過敏化した侵害受容器の根本となる大元の筋膜のことです。

 

動作分析

体幹の前屈、背屈、回旋、側屈を行なっていただき、動きの制限、痛みがどのような動きでどこがどのようになのかを立位や座位などので比べることによって大まかに原因部位を見立て、触診や自動介助動作などによってできるだけ細かく特定していきます。

次にアプローチに入っていきます。

治療

アプローチについてはドクター、理学療法士でも違います。また理学療法士間でも方法が異なることが多々あります。

ですが!経路が違うだけで目指す目的地は同じですので安心してください。

 

仙腸関節障害

筋膜性疼痛症候群とともに数多くの患者が急性あるいは慢性の仙腸関節による痛みを訴えます。

治療は時として時間と技術が必要とされます。

特徴としては仙腸関節が痛むため動かすことができず、代償動作で膝を曲げる。特に歩行時や下肢・体幹の伸展動作時に著名です。また女性アスリートに多く、種目としてはサッカー、ソフトボールなどの片足に強い負荷がかかる種目に多い。休息をによって一時的に治っても、競技を再開すると再発することが多いのも特徴。


診断では村上の記した仙腸関節スコアが参考になる。12点中5点以上であれば可能性が高いことが示唆される。

また腸骨回旋ストレステスト、Patrickテストに加えNewtonテストの変方においても仙腸関節に異常がないか検査できる。疼痛出現にて陽性。

治療

痛みに応じて消炎鎮痛剤、ブロック注射が第1選択となる。

リハビリでは股関節や脊柱の可動性を高めるためのストレッチや、仙腸関節の安定性を高めるための体幹深部筋トレーニングがよく挙げられる。

僕が臨床において上記以外にもよく原因として上がるのが、自分の思っているように背筋群、腹筋群に力を入れることができ仰臥位などで自在に動かすことができるのか。僕はリハビリの時に横向きに寝ていただき骨盤のみ(頭や足が動かないように)を丸めたり、そらしたりできるのかを見させていただくことが多く。仙腸関節障害ではできてない方が多い印象です。

 

終わりに

最後に予防したい方もしくは違和感がある方に、ちょっとした運動を紹介させてください。上記でも記載させていただいたものもありますが、

「横向きに寝て骨盤を丸めたり・そらしたり」

「仰向けに寝て骨盤をフラダンスのように動かしたり」

「仰向けに寝てウエストの背中部分を床とくっつけるようにしながらお尻上げ」

この3種類を定期的に出来るか確認してみてください。この動きが行いにくくなった際やできない動きがある場合には痛めやすいと個人的には思っています。(エビデンス的な根拠はありません)

これにて勉強会で行ったことを報告させていただきました。内容として極一部の抜粋となってしまいましたがご了承下さい。

当院はこのような勉強会を定期的に行なっています。今後も患者様のために研鑽していきます。次回の投稿をお楽しみに!

院内勉強会「大腿骨寛骨臼インピンジメント(femoroacetabular impingement:FAI)に対する保存療法」

理学療法士の山形です。
今回は大腿骨寛骨臼インピンジメント(以下FAI)に対する保存療法について学んだため使用した資料の内容をまとめ、報告します。
今回も勉強会の様子を貼らせていただきます。

 

FAIとは?


FAIは、大腿骨および寛骨の骨形態異常によって股関節動作時の衝突が生じる病態と定義されています。
その結果、股関節唇や関節軟骨の損傷が生じ、将来的に変形性股関節症を生じさせるといわれています。

 

FAIによって生じる機能障害は?


FAIでは股関節や骨盤帯に様々な機能障害が生じることが報告されています。
骨性のインピンジメント(衝突、挟まる)により股関節の屈曲、外転、内旋可動域が制限されます。
歩行時においては、矢状面(横から見た面)と横断面上(上から見た面)での股関節の可動性低下、骨盤帯の可動性低下が生じると報告している研究もあります。
また深いスクワットを行うと骨盤の矢状面の可動性低下から後傾角度が減少していたとの報告もあり、股関節だけではなく仙骨も含めた脊椎・骨盤帯の可動性低下が生じていることが明らかになっています。
インピンジメントによって股関節唇や関節軟骨が損傷すると、関節の求心性(外れないようにする力)が損なわれ関節不安定症が高率で生じることも報告されています。

 

以上をまとめたものが下図になります。

 

FAIに対する保存療法の実際

 

FAIの機能障害は大きく分けて股関節可動性低下股関節安定性低下骨盤帯可動性低下骨盤帯安定性低下の4つとなります。

これらに対して個別のアプローチを行う必要があります。

 

①股関節可動性低下に対するアプローチ

筋にはストレッチに効果的な姿勢があります。ここでは個別でその姿勢を説明することは割愛しますが対象とする組織が最も効果的に伸張される肢位を考慮し、ストレッチを行うことが重要です。

また対象とする筋に徒手的なマッサージや収縮・弛緩を繰り返し行うことで可動域改善が得られることがあります。

しかし、ストレッチの姿勢自体が股関節の症状を増悪させないように注意することも必要です。

 

②股関節安定性低下に対するアプローチ

股関節の動的安定化機構として股関節深層に存在する筋の機能も近年注目されています。Cooperは股関節包に付着する筋としてiliocapsularis小殿筋大腿直筋反回頭内閉鎖筋と上下双子筋の共同腱外閉鎖筋が関節の安定性に寄与することを報告しています。またLewisは腸腰筋が股関節前方の安定化作用を有するとしてます。

これらの報告より股関節包に広い付着を持つことから小殿筋や内・外閉鎖筋、腸腰筋の筋機能が股関節の安定性に重要と考えられます。

 

以下に小殿筋、内・外閉鎖筋のトレーニングを一部示します。

 

③骨盤帯可動性低下に対するアプローチ

骨盤帯の可動性低下の原因として多く経験するものとして①胸腰筋膜の過度な緊張②大腿筋膜張筋-腸脛靭帯のタイトネス③肩甲帯―胸郭―腰椎―骨盤帯の可動性低下が挙げられます。

 

①胸腰筋膜の過度な緊張

胸腰筋膜は後部腹壁に存在する複数の筋膜からなっています。広背筋や腰方形筋だけではなく外腹斜筋、内腹斜筋、腹横筋などの前外方の筋群とも連結があり、これらの筋の緊張が高まることで骨盤の後方傾斜を阻害すると考えられます。

胸腰筋膜に対する徒手的なマッサージや腹斜筋群のストレッチが有効な場合があります。

 

②大腿筋膜張筋-腸脛靭帯のタイトネス

大腿筋膜張筋は上前腸骨棘、腸骨稜前部、大腿筋膜深層から起始しているため柔軟性低下すると同側骨盤の後方傾斜を妨げると考えられます。

他動的なストレッチや収縮・弛緩を繰り返し行うことで柔軟性改善が期待できます。

 

③肩甲帯―胸郭―腰椎―骨盤帯の可動性低下

骨盤帯の可動性には隣接する腰椎の可動性が大きく影響し、腰椎の可動性には胸郭・肩甲帯の可動性が影響します。よって骨盤帯の運動には腰椎、胸郭、肩甲帯が十分な可動性を持つことが重要となります

 

以下にこれらを考慮した運動を一部示します。

 

④骨盤帯安定性低下に対するアプローチ

腰椎・骨盤帯の安定化には腹横筋や多裂筋などの深層筋群が重要です。plankは表層筋の活動も高まりますが深層筋の活動も生じるため有効です。腰椎の前弯増強や体幹の回旋などの代償動作が生じないように正しい姿勢で運動を行うことが重要です。

 

まとめ

ここまでFAIの病態、保存療法について記載してきました。

FAIの原因は人それぞれ違いますここで示した運動が皆さんの現在の症状を和らげるものとは限りません

もしFAIやその他の疾患で股関節周囲に痛みがある方は、ここで示した運動を実施するのではなく、まずはお近くの整形外科などで診察してもらうことをおすすめします

 

参考・引用文献: 特集:スポーツ股関節痛 ―診断と治療― 2018

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