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院内勉強会「化膿性脊椎炎」

●はじめに

放射線技師の武田です。

12/4に行われた院内勉強会に参加しました。

今回は”化膿性脊椎炎”についてまとめたいと思います。

 

 

 

●化膿性脊椎炎とは?

細菌が血液によって脊椎に運ばれ感染、化膿する病気です。

高齢者・糖尿病・透析患者など、免疫力の低下している人(易感染宿主)に起こりやすい病気で、10%程度の死亡率を認める看過できない病気と言えます。

医療技術の進歩によって平均寿命が延びた結果、易感染宿主の割合も増加しているため、この病気の数も年々増加傾向にあります。

 

易感染宿主とは?

免疫力の低下により、通常では感染することなく生体に症状が出ない微生物によっても、容易に感染を起こしうる状態の人のことをいいます。

 

 

●化膿性脊椎炎の症状

化膿性脊椎炎の症状として、首や背中、腰(頚椎・胸椎・腰椎)の痛みに発熱を伴います。

急性型は、感染した箇所の激痛や高熱などのはっきりとした症状があるため、痛みがある箇所のMRIを施行すれば比較的早期に診断することができます。

しかし最近では高齢者や易感染宿主が増えたことで、慢性型が多くなっています。

慢性型の場合には痛みは比較的軽く、発熱がないこともあるため、MRIまで施行されず診断・治療が遅れてしまう場合もあります。

数か月持続する首・背中・腰の痛みがあり、高齢者・糖尿病・透析患者など、免疫力が低下する要因があれば一度MRIの施行を考慮します。

 

〇急性型

首、背中、腰の激しい痛みに38℃以上の発熱を伴う。

 

〇慢性型

首、背中、腰の軽い痛みに微熱を伴う。発熱がない場合もある。

 

〇注意すべき症状

・手足のシビレ、排尿障害

脊椎の周りに膿がたまり、神経を圧迫することで発症する。

 

・首(頚椎)に化膿性脊椎炎を認めた場合

背中、腰(胸椎・腰椎)に化膿性脊椎炎を認めた場合と比べて、神経障害を併発する確率、死亡率が高い。

膿が広がり、気道を圧迫してしまう危険性がある。

 

 

●画像診断

※この章には専門的な内容が含まれますので、ご注意ください※

 

〇単純X線撮影(レントゲン)

・単純X線では初期の異常は確認することができない。

・発症後2~3週間で椎間板腔の狭小化を認める。

・炎症が続くと椎体破壊に繋がり、圧迫骨折としてレントゲンに写る場合もある。

→加齢による椎間板変性、骨粗鬆症による圧迫骨折との鑑別が重要である。

 

 

<X線所見による分類 Griffiths分類>

Ⅰ期(早期:early stage)

椎間板腔の狭小化、椎体終板の虫食い像、椎体縁の吸収・不整像

Ⅱ期(破壊期:destructive stage)

椎体縁の吸収・不整像、周囲の骨委縮像、病巣の拡大、骨破壊、吸収像

Ⅲ期(骨硬化期:osteosclerotic stage)

骨硬化像、骨棘形成、塊形成

 

 

〇MRI

・感染早期の診断で最も有用な検査である。

・しかし、超早期では診断困難な症例もあり、その場合は2~4週間の再検査が必要となる。

 

<UchidaらのMRI所見による分類>

※T2強調画像およびT1ガドリニウム造影検査の所見とする

stage Ⅰ

椎体終板のみの変化で、椎間板の信号変化を伴わないもの

stage Ⅱ

1~2椎体に椎体浮腫や椎体内の液体の貯留所見を認め、椎間板腔の狭小化を伴うもの

stage Ⅲ

椎間板に不整に増加した信号域で後縦靭帯を越えないもの

stage Ⅳ

明らかな椎間板内貯留と椎体終板の破壊、椎体にびまん性に拡大した高信号域、硬膜外腔への波及を伴うもの

stage Ⅴ

椎間板の消失と椎体圧漬、硬膜外腔の占拠病変、棘突起・その周辺(傍脊椎)にまで波及したもの

 

 

●化膿性脊椎炎の治療

化膿性脊椎炎の原因は細菌であるため、治療には細菌を死滅させる抗菌薬を使用します。細菌の種類によって治療に有効な抗菌薬も異なるため、

・採血を行い、血液内の細菌を調べる(血液培養)

・病巣部の組織を直接採取して調べる(生検)

など行い、先にどんな種類の細菌なのかを把握しておくのが重要です。

その後は脊椎に負担をかけないよう臥床・安静とし、場合によっては入院して様子をみます。

 

 

●実際の症例

70歳、男性、微熱と腰痛で近医受診し保存的治療され、化膿性脊椎炎が判明した症例となります。

腰痛、37℃台の微熱が持続、近くの総合病院を受診し仙腸関節炎の診断でステロイドを投与されていました。

血液検査では炎症があるという結果は出ませんでした。

 

図1 初診時 単純X線腰椎側面像

1~5個ある腰椎のうち、3.4番目の間が狭くなっている。

→L3/4椎間板腔の狭小化を認めた。

 

図2 初診時 MRIT1強調画像矢状断

腰椎3.4番目付近に黒いシミのようなものが広がっている。(矢印)

→L3/4椎間板腔、L3、L4椎体に低信号域を認めた。

 

図3 初診時 MRIT2強調画像矢状断

腰椎3.4番目の椎間板が白くなっており、お腹側へ広がっている。(矢印)

→L3/4椎間板腔に高信号域を認め、前縦靭帯に波及していた。

 

図4 初診時 MRIT2強調画像横断

椎間板の周囲、外側に白いモヤのようなものが広がっている。(矢印)

→L3/4椎間板内および椎間板周囲に炎症巣の波及を認めていた。

 

図5 X線ガイド下による経皮的生検

レントゲンを見て位置を確認しながら、炎症が広がっている腰椎3.4番目の椎間板へ針を刺し、排液を採取する。

排液に含まれる細菌を調べ、治療に使う抗菌薬を決めていく。

 

 

●さいごに

今回のテーマである“化膿性脊椎炎“という病気は、当院のような整形外科クリニックではあまり関わることがありません。今回の勉強会を通して化膿性脊椎炎というものを初めて知り、他の資料でも勉強し、自分の中で理解しながらなるべく分かり易いようまとめてみたつもりです。

(画像診断の章はどうしても専門的な内容でしたので、あえて専門用語などそのままで書いてみました。)

あまり関わることがないと言いましたが、「首が痛い」「背中が痛い」「腰が痛い」…と来院される患者様の中に紛れている可能性はゼロではありません。

化膿性脊椎炎の可能性を頭の片隅に置いて、一般的な頚椎症・胸椎症・腰椎症としっかり鑑別すること、もし疑いがあればMRI施行を考えることが重要だと思いました。

当院はこのような勉強会を定期的に行なっています。今後も患者様のために研鑽していきます。長文駄文をここまで読んでいただきありがとうございました。次回の投稿をお楽しみに!

院内勉強会「急性頚部痛の鑑別とエコーガイド下注射の適応」

●はじめに

今回の院内勉強では「急性頚部痛の鑑別とエコーガイド下注射の適応」

について参加させていただきましたので報告します。

頚部痛を有する方は多く、腰部痛と並ぶ国民病の1つと言われています。

当院でも寝違え、むちうち、肩こりの増悪などにより受診される方も多く

見受けられます。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

●急性頚部痛の鑑別診断

治療をすすめるにあたり、病態の鑑別がとても重要になります。

急性頚部痛の鑑別診断には、まれではありますが、見逃すことで

死の危険性が高まるものもあるため見極めなければなりません。

具体的なポイントとして、5つ挙げられます。

・発熱の有無

・症状の左右差

・突然発症

・可動域制限の有無

・神経症状の有無

表1.レッドフラッグ       表2.鑑別疾患とその特徴

 

 

 

 

 

 

 

 

〇肩こり

自覚症状の多くは頚部であり、その原因は筋性肩こり、頚神経根障害、

胆嚢炎、狭窄症など多岐にわたる。

〇むちうち

交通事故など外傷後に生じた急性頚部痛であり、外傷性頚部捻挫と

表現されることもある。頚長筋、頭長筋など筋膜性疼痛に自律神経症状が

合併することもある。

〇寝違え

何らかの原因によって起床時に頚部および肩甲帯部に疼痛を覚え頚椎運動が

制限された状態。その原因は、急性頚部痛以外にも椎骨脳底動脈解離や

くも膜下出血など緊急疾患、石灰化性頚長筋腱炎などの炎症性疾患を鑑別する必要がある。

 

●エコーガイド下注射とは...

近年の研究により超音波画像上、白く厚く重なった筋膜やそれ以外にも、

腱や靭帯、脂肪などの結合組織(Fascia:ファシア)にトリガーポイントが

発生することがわかってきました。

白く重積した異常なFasciaは、痛みの原因となるだけでなく、Fascia自体の

伸張性や周囲組織との滑走性が低下している傾向にあります。

それらをエコーを用いて、確認しそこへ直接薬液を注入することによって、

この異常なFasciaを解消する治療法です。痛みが低下するだけでなく、

伸長性や関節可動域の改善が期待できます。

 

今回の勉強会開催4日前に寝違えを生じたスタッフが居たため実際の所見

から院長診断により頚部後屈と同側回旋で痛みがある事、肩挙上で症状が

変化すること、肩甲骨内上角の圧痛があることから肩甲下筋/僧帽筋部の

適応と合致したためエコーガイド下注射を行いその様子を体感し学ばせて

頂きました。

 

 

 

 

 

 

 

●さいごに

患者様の中には「肩こり、寝違えなどで病院に行ってもいいのか」と考え

症状が不変・増悪してから来院される方が見受けられます。頚部痛に

悩まされる方は、多くその症状は様々です。生活環境、姿勢を変化させる

ことで改善される場合もあります。身体の不調を感じたらお早めにお近くの

病院などへご相談されると良いかと思います。

 

当院では、患者様一人一人に適切な対応を行い、早期改善を図れるように

このような勉強会を定期的に行なっています。今後も患者様のために研鑽

していきます。

スタッフ一同、身体管理には十分注意していきます。

次回の投稿をお楽しみに!

院内勉強会「胸郭出口症候群と他の末梢神経損傷・頸椎疾患の鑑別ポイント」について

こんにちは。理学療法士の小幡です。

先日、院内勉強会がありましたので、報告していきたいと思います。

 

テーマは「胸郭出口症候群と他の末梢神経損傷・頸椎疾患の鑑別」

についてです。

 

〇胸郭出口症候群(thoracic outlet syndrome:TOS

 以下TOS)の原因

 →TOSは血管原性(動脈性、静脈性)、神経原性に分類される

  動脈性1%

  静脈性5%

  神経原性90%以上

  ※日常診療で遭遇するTOSは両症状を有する症例も少なくない

 

TOSの症状・所見

 ・動脈性TOS

  →上肢の蒼白、脱力、疼痛などを生じることが多い

 ・静脈性TOS

  →上肢のうっ血から上肢のチアノーゼ、緊満、疼痛を生じることが多い

 ・神経原性TOS

  →上肢のしびれ、疼痛・脱力などを生じる。

   上位型:台5//7頚髄レベルでの障害

      (頸部~上腕外側、前腕橈側にしびれ、疼痛・脱力症状)

   下位型:第8頚髄/1胸髄レベルでの障害

  (頸部~上腕内側、前腕尺側、環・小指にしびれ・疼痛・脱力症状)

 

〇鑑別を要する外来診療での疾患

 ・尺骨神経麻痺

  →巧緻性運動障害、手内筋の萎縮と鷲手変形を生じる

   環指尺側から小指と前腕尺側の領域で感覚異常を訴える

   神経原性TOSの下位型(第8頚髄/1胸領域の障害)との鑑別は、

   特に重要

   肘部管症候群と尺骨管(Guyon管)症候群がある

 

 ・肘部管症候群とTOSとの鑑別

  →末梢部での症状は似ているが、肘部管での神経絞扼所見がない

   神経伝導速度検査において、肘上‐肘下間で運動・感覚神経伝導

   速度の遅延がみられない

 ・尺骨管(Guyon管)症候群とTOSとの鑑別

  →尺骨神経が障害をうけている尺骨管(Guyon管)より遠位に感覚

   障害と運動障害を認めること

   神経伝導速度検査により、障害部位の同定が可能

 

 ・手根管症候群(carpal tunnel syndrome:CTS、以下CTS)とTOS

  との鑑別

  →CTSの主症状は母指から環指橈側にかけてのしびれと疼痛、進行に

   伴う母指球の筋委縮による母指の対立運動の障害、手関節掌側部手根

   管上でのTinel徴候を認める。

   前腕の感覚障害部位の詳細な観察と手部の筋委縮の確認、症状誘発

   試験と神経伝導速度検査の結果からCTSTOSとの鑑別は可能。

 

〇頸椎疾患とTOSとの鑑別

 →頸椎症性脊髄症の症状としては、頸部痛の他に四肢のしびれや筋力

  低下、歩行障害さらに膀胱直腸障害がみられる。

  髄節症状として上肢のしびれとし、次いで手の巧緻性運動障害と

  痙性歩行が生じる

  錐体路障害として痙性歩行、深部腱反射の亢進、Hoffmann徴候

  陽性がみられる。

 

 →頚椎症性神経根症の多くの患者では後枝症状である肩甲骨への痛み

  から発症する。すなわち、C5C6では肩甲上部、C7C8であれば

  肩甲間部、さらにC8では肩甲骨部に痛みがみられる。

  進行すると上肢へ放散する疼痛やしびれが生じ、dermatomeに一致

  する範囲へ痛みが現れる。放散痛はC5で肩外側、C6で母指、C

  で示指や中指、C8であれば小指に出現する

  真の神経性胸郭出口症候群がT1を主体としたdermatomeの所見が

  多いのに比して、頚椎症性神経根症ではC8が多い。

 

 →頚椎症性筋萎縮症は上肢の筋委縮を主訴として、感覚障害や下肢

  症状が目立たない。Keegan型頚椎症とはぼ同義。

  脊柱管傍正中から椎間孔入口部での前角あるいは前根障害とされる。

  近位型はC5障害が主体であり、三角筋を中心に上腕二頭筋もしばしば

  筋力低下をきたす。(腱板断裂との判別に注意)

  遠位型はC8障害が主体。総指伸筋、長・短母指伸筋の筋力低下による

  下垂指がみられ、第一背側骨間筋と小指外転筋も障害される。

参考文献:整形・災害外科62:155-162,165-170

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