みなさんこんにちは。理学療法士の後藤です。
先日、当院ではスタッフを対象に「新鮮アキレス腱断裂の治療方針」をテーマとした院内勉強会を開催しました。今回は、勉強会で学んだ内容をもとに、アキレス腱断裂の病態から、保存療法と手術療法の考え方、超音波（エコー）検査を用いた経過の診かた、リハビリテーションのポイントまでをご紹介します。
「ジャンプの着地でふくらはぎを後ろから蹴られたような衝撃があった」
「その場で転んで、そこからつま先立ちができなくなった」
アキレス腱断裂は、このように突然起こります。そして受傷された方の多くが、最初に「手術をしないと治らないのでしょうか」と迷われます。
結論から申し上げると、「絶対にこちらが正解」という治療法はありません。近年は保存療法の成績が向上し、多くの症例で保存療法の適応があると考えられるようになっています。一方で、断裂の部位や形態によっては手術が必要になります。今回の勉強会では、その判断の根拠と、治療中の経過をどう確かめていくのかを学びました。
アキレス腱の解剖と役割
アキレス腱は、ふくらはぎの浅い層にある腓腹筋と、その奥にあるヒラメ筋の腱が合わさってできる腱です。踵骨（かかとの骨）に付着し、足関節を底屈させる（つま先を下げる）力を伝えます。
歩く、走る、跳ぶ、階段を上る、つま先立ちをする——これらの動作では、この腱を介して下腿三頭筋の力が地面へ伝わります。そのため断裂すると、単に「痛い」だけでなく、地面を蹴り出す力が大きく低下します。
なお、健常なアキレス腱の腱長については、特集の中で、MRIによる100例の計測で平均42mm、73％が30〜55mmに分布したという報告が引用されていました。この「もともとの長さ」が、後述する腱延長（elongation）を考えるうえでの基準になります。
なぜ切れるのか ― 病態と受傷機転
アキレス腱断裂は、腱の変性（いわゆる老化現象）を基盤に発生します。運動や体重増加による過負荷が変性の原因になりますが、それだけではありません。コレステロール値の高い方や、ステロイド薬を使用している方も腱が変性しやすく、注意が必要です。
受傷機転として多いのは、**膝関節が伸びた状態で、ジャンプや蹴り出しの際に腓腹筋・ヒラメ筋が急激に収縮する**場面です。若年層はスポーツ中の受傷が多く、高齢層ではスポーツ以外の日常活動中に受傷することが多いとされています。
特集では、わが国の疫学調査（Nationwide Health Care Database）を引用して、8年間で112,601人が受傷したと紹介されていました。その内訳は次のとおりです。
– 男性 67％
– 年齢分布：20〜39歳 32％、40〜59歳 44％、60歳以上 24％
– 発生頻度：年間 12.8〜13.9人／10万人（近年、頻度そのものは増加していない）
– 手術が選択された割合：2010年 67％ → 2017年 72％
40〜59歳が最も多いという点は、臨床実感とも一致します。また、日本では手術療法が選択されることが多いという傾向も読み取れます。
どのように診断するのか
診断の基本は問診と身体所見です。
– 受傷時に「蹴られた」「後ろからボールをぶつけられた」ような感覚があったか
– 断裂部に陥凹（へこみ）を触れるか
– Thompson テスト：ふくらはぎを圧迫したときの足関節の反応をみる検査。正常なら足関節が底屈しますが、断裂しているとこの底屈がみられません（陽性）
なお、Thompson テストは**医療機関で医療従事者が行う検査**です。ご自身やご家族で試して「動いたから切れていない」と判断しないでください。断裂していても所見がはっきりしない場合があり、身体所見だけで確定できるものではありません。断裂が疑われる状況であれば、検査の結果にかかわらず受診してください。
これに加えて、近年は超音波（エコー）検査の役割が大きくなっています。エコーでは、アキレス腱の**近位断端と遠位断端、その間の連続性、断裂部の血腫**を、足関節を動かしながら動的に観察できます。切れているかどうかを確認するだけでなく、その後の経過を診察のたびに確かめられることが、エコーの大きな利点です。当院でも、超音波検査を用いて腱の状態を確認しています。
なお、アキレス腱損傷は損傷部位や形態によって、実質部断裂、筋腱移行部断裂、部分断裂、付着部断裂、付着部裂離骨折などに分類されます。筋腱移行部断裂や部分断裂は保存治療で良好な成績が報告される一方、付着部断裂や付着部裂離骨折では手術治療が必要となるケースがほとんどです。つまり、治療方針は「切れたかどうか」ではなく「どこがどう切れたか」を確かめてから決まります。
保存療法と手術療法 ― 何が違うのか
保存療法は、ギプスや装具で足関節を底屈位に固定し、切れた腱の断端を近づけて自然な癒合を待つ方法です。手術療法は、断裂した腱を直接縫合します。
日本足の外科学会の患者向け資料（2025年）では、両者の違いとして次の点が挙げられています。
– 再断裂：手術療法では2〜5％、保存療法では4〜13％と、保存療法でやや多い。同資料では、保存療法の再断裂はリハビリの計画を守れなかった場合に多いと補足されています
– 合併症：しびれや感染などを含め、手術療法では10％以上（報告により5〜34％と幅がある）、保存療法では2〜8％と、手術療法でやや多い
– 入院：手術療法では必要となり、費用負担が増える。保存療法では不要
つまり、どちらを選んでも「起こりにくいこと」と「起こりやすいこと」が入れ替わる、という関係になっています。
かつて保存療法は「再断裂しやすい」とされていました。しかしこれは、断裂部の状態を見る手段がなかった時代に、外固定と免荷の期間が長期化せざるを得なかったことに起因すると考えられています。ギプス固定期間を短くし、早期に適切な荷重を行う早期運動療法が導入されたことで、保存療法の再断裂率は低下しました。
特集では、早期運動療法を行った場合に保存療法と手術療法で再断裂率に差がないことがRCTのメタアナリシスで示されており、この点はアキレス腱断裂診療ガイドライン2019にも明記されている、と解説されていました。「早期運動療法を行った場合」という条件が付く点は、読み落とさないようにしたいところです。
さらに、2022年に報告された多施設無作為化比較試験（Myhrvold ら）では、**急性アキレス腱断裂の成人**554人を保存療法・直視下手術・低侵襲手術の3群に無作為に割り付け、526人を解析しました。結果は次のとおりです。
– 12か月時点の ATRS（Achilles tendon total rupture score）を含む臨床スコアに、3群間で差はなかった
– 再断裂率：保存療法 6.2％／直視下手術 0.6％／低侵襲手術 0.6％
– 神経損傷：保存療法 0.6％／直視下手術 2.8％／低侵襲手術 5.2％
この試験では、主要な評価項目である12か月時点の機能スコアについて、手術（直視下・低侵襲）が保存療法より優れた結果は示されなかったと報告されています。ただし、これは「どちらを選んでも同じ」という意味ではありません。同じ試験の中で、再断裂率は保存療法で明らかに高く、神経損傷は手術群で高いという差が出ています。つまり、12か月時点で到達する機能スコアが近くても、そこへ至るまでに負うリスクの「種類」が異なる、と読むのが妥当だと思われます。
また、この結果は急性期に受診した成人を対象に、それぞれの群で管理下のリハビリテーションを行った条件下でのものです。受傷から時間が経過した例、断裂形態が異なる例、活動要求が大きく異なる例にそのまま当てはめられるわけではありません。
一方で、手術療法には縫合強度の強い術式が開発され、外固定期間の短縮と早期荷重が可能になっています。特集では、早期運動療法を行った手術群と保存群のRCTとして、手術群でヒラメ筋の筋萎縮が少なく、腱延長が小さく、より早期に筋力の回復を認めたという報告が引用されており、これがトップアスリートに手術を勧める根拠になると述べられていました。ただしトップアスリートにも、合併症の少ない低侵襲手術と早期運動療法の組み合わせが勧められています。
なお、手術をすればスポーツ復帰が早くなるというエビデンスは、現時点ではありません。手術療法を行った場合でも、スポーツ復帰には少なくとも5〜6か月程度を要します。
治療スケジュールの目安
手術・保存いずれの場合も、大きな流れは共通しています。
- ギプスで固定する
- 装具をつけ、松葉杖を使って歩く
- 装具なしで歩き、日常生活・車の運転・仕事に復帰する
- スポーツに復帰する（4〜6か月ごろから）
日常生活や仕事への復帰は、保存療法のほうが手術療法より2〜4週間遅れることが多いとされています。一方、スポーツ復帰が手術より遅れるかどうかについては、よくわかっていません。
ただし、具体的な週数や進め方は医師によってかなり異なります。ここに挙げたのはあくまで目安であり、実際の計画は担当医の指示に従ってください。
超音波評価に基づく保存療法 ― 「見ながら進める」
勉強会で最も学びが大きかったのが、この部分です。
ガイドラインで早期運動療法の有用性は認められているものの、**そのプロトコルはまだ確立されておらず、施設によって異なります**。今回の特集では、エコー評価に基づく保存治療のプロトコルが紹介されていました。
以下に挙げるのは、いずれも**論文で報告された特定の施設の方法**です。当院の治療方針をそのまま示したものではなく、標準治療として一般化されたものでもありません。また、患者さんご自身が自己判断で実施する手順でもありません。数字そのものよりも、その背後にある考え方を読んでいただければと思います。
ある施設のプロトコル例（笹原、2024）
– 足関節底屈位で1週間の短下肢ギプス包帯固定。底屈角度は、**エコーで断端がじゅうぶんに接触していることを確認できた角度**とする。ギプスヒールを付け、軽度の荷重を許可
– 1週後にギプスを除去し、足関節を他動的にわずかに背屈させたときの断裂部の状況をエコーで評価。近位断端に動きがあれば癒合してきていると判断し、アキレス腱装具へ変更
– 装具は底屈30°固定から開始し、3〜7日の間隔で5°ずつ背屈制限を解除
– 受傷後4〜6週前後で背屈0°が可能となったら段階的に装具を外し、さらに2〜3週程度で装具終了
– 受傷後2週前後から腓腹筋の随意収縮訓練を開始
– 受傷後4〜6週前後で踵接地での立位が可能となったら、両脚での踵上げ訓練を開始
– 受傷後3か月以降で走行を許可、受傷後6か月以降でスポーツへの完全復帰を許可
別の施設のプロトコル例（安田、2024）
– 初診時に下腿からMTP関節近位まで、足関節最大底屈位でギプス固定
– 2週後に短下肢装具を採型し、足関節30°底屈位としてさらに2週間のギプス固定（計4週間は完全免荷）
– その後、装具を装着して部分荷重を開始し、荷重開始後2週を目安に全荷重を許可
この施設の保存療法62例（男性40例、女性22例、平均年齢44歳、スポーツ選手42例）の成績は、全例で両足つま先立ちが可能となり、3例を除いて片脚つま先立ちが平均5.7か月で可能となりました。スポーツ選手の83％が元のスポーツに復帰し、復帰時期は5か月〜1年、ATRS は平均91点、再断裂は2例（3.2％）でした。
2つのプロトコルは、組み立て方が異なります。前者はエコー所見を段階を進める判断基準そのものに組み込んでおり、後者は固定期間と荷重時期を軸に構成されています。したがって「両者に共通する方法」というものはありません。
そのうえで、前者について特に強調されていたのが、エコーがあることで診察のたびに断裂部の状況を見て評価でき、安心して早期運動療法を進めていくことができるという点でした。固定期間が長期化しがちだったのは、断裂部の状態を見る手段がなかったことに起因する——この指摘は、リハビリテーションを担当する立場からも納得のいくものでした。当院でも超音波検査を行っており、この「見ながら進める」という考え方は、日々のリハビリテーションに活かせるものだと感じています。
理学療法士の立場から特に印象的だったのが、腓腹筋の随意収縮訓練の際にエコー画像を患者さんに見せて視覚的フィードバックを行うという工夫です。「踵を浮かせる感じで、ふくらはぎに力を入れてください」とだけ伝えると、多くの場合は長母趾屈筋などの代償によって足関節が底屈してしまいます。エコーで見ると、近位断端には動きがない状態で遠位断端だけが動き、長母趾屈筋が滑走している様子が観察できます。母趾・足趾に力が入らないよう注意しながら、母趾球から小趾球にかけてを軸に踵を浮かせるよう促すと、近位断端が動き出す——この違いを患者さん自身が画面で確認できることは、大きな意味があると感じました。
腱延長（elongation）と足関節底屈筋力
近年、再断裂率だけでなく治療後の腱延長を評価することの重要性が指摘されています。
ただし、この点については特集の中でも見解が一致していません。
一方の論文は、腱が過度に伸びた状態で癒合すると足関節底屈筋力の低下につながり、特にスポーツ選手ではパフォーマンス低下に直結する重大な合併症になる、と警鐘を鳴らしています。もう一方の論文は、腱延長が患者報告アウトカムや機能的な筋力にさほど悪影響を及ぼしていないという報告もあると紹介したうえで、保存治療では腱延長を避けられないため、それを許容したうえで足関節底屈筋力をしっかり回復させることを意識している、という立場をとっています。
つまり、腱延長がどの程度の機能障害につながるかは、まだ確定していません。腱延長量と臨床成績の関係を今後明らかにしていく必要がある、という点は両論文に共通しています。
特集の中では、腱延長を実際に計測した報告がいくつか引用されていました。以下は、いずれも特集で紹介されていた引用報告の数値であり、原著そのものを確認したものではありません。
– Krackow法で手術を行った18例にタンタルビーズを埋め込み、単純X線で計測した腱延長量は**平均15.9mm**。腱延長は大部分が縫合部で生じ、主に術後2〜6週に生じていた
– 86例の手術例のエコー検討では、早期運動療法群は術後1年のATRS 79.6点／腱延長1.73cm、固定群は78.9点／1.67cm。3cmを超える腱延長は早期運動療法群55例中8例（14.5％）、固定群27例中3例（11.1％）
– 受傷後2年以上経過してもなお日常生活に支障がある例や、片脚つま先立ちが十分にできない成績不良例（保存療法7足、手術療法5足）では、腓腹筋腱の延長が平均27.1mm、ヒラメ筋腱の延長が平均37.9mm、ATRS は平均52点
これらを踏まえ、特集の著者は、腱延長20mm未満の症例は過去の報告からみて良好な臨床成績を示しているとまとめています。
保存治療においても腱延長は避けられないと考えられており、ある施設の自験例では保存治療を行った24足中9足（38％）に足関節の過背屈が生じていました。そのうえで足関節底屈筋力をしっかり回復させることを意識する、という方針が示されていました。同じ24足のうち21足（88％）では、受傷後平均5か月時点で片脚踵上げが25回可能となっています。
リハビリテーションの評価として、「画像で腱がつながって見えたか」だけでなく、**片脚踵上げの質と回数、左右差、歩行・走行、競技動作への耐久性**まで確認する必要がある——ここは私たち理学療法士が直接担う部分だと感じました。
見落としてはいけない合併症 ― DVT
アキレス腱断裂の保存治療中に、深部静脈血栓症（DVT）から肺塞栓症をきたして死亡に至った事例が報告されています。**経過観察においてDVTは常に念頭に置いておく必要がある**、と明確に述べられていました。
紹介されていた施設では、初診時にそのリスクを患者さんへ説明し、足趾の積極的な自動運動を行うよう指導したうえで、受傷から1か月までの間は外来診察のたびにエコーで評価しています。中枢型DVT（膝窩静脈より中枢側）については大腿静脈と膝窩静脈を圧迫する 2-point strategy で、末梢型DVT については腓腹部全域を評価する、という方法です。
患者さんにお願いしたいのは、**ギプスや装具で脚を動かしにくい時期に、片脚に次のような変化が出たら、様子を見ずに医療機関へ連絡していただく**ことです。
– 痛みや圧痛
– 腫れ
– 皮膚の赤み、色の変化、熱感
さらに、**突然の息苦しさ、胸の痛み、呼吸や脈が速い、血の混じった咳、強いふらつきや失神**がある場合は、肺塞栓症の可能性があります。自分で運転せず、119番への通報を含めて直ちに医療機関へ連絡してください。
固定中の足趾の自動運動は、こうしたリスクを下げるためにも大切です。
再断裂が起きやすい時期とリハビリの注意点
日本足の外科学会の資料では、再断裂は「装具を外す頃」に起きやすいと説明されています。装具を外して歩き始めたり、階段を上ったり、日常生活に戻っていく時期です。急に歩き出したり、バランスを崩して踏ん張ったりしないよう注意が必要です。
そして、これが最も伝えたいことです。同資料では、リハビリテーションは早すぎても遅すぎてもいけないと説明されています。急ぎすぎれば再断裂や腱の伸びにつながり、逆に遅らせすぎれば足関節の可動域制限や筋力低下が残りやすくなる、という関係です。
痛みが減ることと、腱が力学的に回復することは同じではありません。装具の角度、荷重量、足関節の運動、筋力練習は、担当の医師と理学療法士が一人ひとりに合わせて組んだ計画に沿って進めていただく必要があります。ご自身の判断で計画を早めたり、装具を外したりしないでください。
また、手術療法にも独自の合併症があります。創部感染のほか、創部がケロイド様の瘢痕を形成した例（術後1年）、アキレス腱と皮下組織の間に癒着をきたし滑走性が低下した例（術後11年）が示されていました。手術を選んだ場合でも、術後の管理とリハビリテーションは同じように重要です。
まとめ
今回の勉強会で学んだことを、3点に整理します。
- 保存療法は「何もしない治療」ではありません。ギプス・装具による固定、定期的な評価、段階的なリハビリテーションを組み合わせた積極的な治療です。早期運動療法の導入により、その成績は大きく向上しました。
- 12か月時点の機能スコアが同等でも、負うリスクの種類は異なります。急性期の成人を対象とした試験では機能スコアに差が出ませんでしたが、同じ試験で保存療法は再断裂が、手術療法は神経損傷が相対的に多く、手術ではさらに感染・瘢痕・癒着も起こりえます。また、付着部断裂や付着部裂離骨折のように、そもそも手術が必要となる形態もあります。断裂部位や形態、患者さんの背景を踏まえて、どちらのメリット・デメリットを引き受けるかを一緒に考えることが大切です。
- 治療成績を左右するのは「経過を確かめながら進めること」です。断裂部の癒合状況、腱延長、足関節底屈筋力を評価しながら段階を進める。カレンダーだけでは判断しない。ここに、エコーとリハビリテーションが果たす役割があります。
なお、日本足の外科学会の資料では、治療をせずに放置した場合、腱が癒合しないか、癒合しても過度に伸びた状態になり、つま先立ちや階段の昇降、走行が困難になると説明されています。日常生活に支障が出ますので、治療は必ず受けてください。
「ふくらはぎを蹴られたような感覚があった」「つま先立ちができない」「かかとの上あたりにへこみがある」といった症状のある方は、早めに当院へご相談ください。当院では超音波検査を用いて腱の状態を確認しています。
それでは、次回の投稿もお楽しみにしていてください！