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院内勉強会「筋性腰痛」

理学療法士の近藤です。
5/17、院内勉強会にて「筋性腰痛」について
学んだため報告します。


●はじめに
 体幹筋群由来の腰痛には様々な病態があり、脊柱起立筋などへの慢性的な負荷による筋筋膜性腰痛、脊柱起立筋などへの繰り返される牽引力による筋付着部障害、急激な筋収縮による体幹筋の筋損傷(いわゆる肉離れ)が挙げられます。
 しかし、筋由来の腰痛については、基礎的研究が乏しく、そのメカニズムは明らかにされておりません。そこで、それらの発生メカニズムと対処方法について述べていきます。


●筋筋膜性腰痛
 筋は、実際に収縮する筋実質部とその周囲を区画し、筋収縮力を腱に伝え、各々の筋同士や周囲の組織との滑走性を保って独立した運動が行えるようにするための結合組織で包まれています。

 結合組織には、豊富に神経が分布しており、侵害受容器やルフィニ小体やパチニ小体などの痛覚や触・圧覚などを伝える固有受容器が存在しています。結合組織に何らかの原因で炎症が生じるとそれらの受容器の数が増加し、疼痛感受性が高まり、さらに線維化が生じて筋膜間の滑走性が低下するとされています。
 
 筋膜は、筋周囲を覆う筋周囲筋膜(muscle-related layer)と皮下に膜状に薄く広く分布するsuperficial fascia(皮下結合組織)、より厚く全身に連結し筋組織の張力を伝達するdeep fasciaに分けられます。
 
 筋に局所的な損傷による炎症・不活動が生じると、筋萎縮、結合組織周囲の線維化による運動機能の低下を招きます。このような線維化した結合組織に圧痛や硬結が発生し、腰痛肩こりの原因となると考えられています。この硬結はmyofascial trigger point(MTP)といい、このような病態による症候をmyofacial pain syndromeいいます。

 腰部には、腹壁を取り囲むように腰背筋膜(TLF:thoracolumbar fascia)が存在し、腰椎横突起や棘突起に付着し、筋膜内の腹横筋の収縮によって緊張が増し、腰椎の安定性に貢献します。(図1)TLFは、神経も豊富なため腰痛の発生現になると考えられています。


●筋付着部障害
 脊柱起立筋などの体幹浅層にあり、複数の関節をまたぐ多関節筋が姿勢を保つために、遠心性収縮を繰り返すことで筋付着部に牽引力が作用し、その負荷により筋と骨の結合部に付着部障害が生じます。
 
 好発部位は、脊柱起立筋が腸骨に付着する部位です。(図2)


 アスリートや脊柱後弯変形を呈した高齢者に多いとされています。


●体幹筋肉離れ障害
 筋・筋膜に強い伸張力が作用すると筋と筋膜の境界で損傷が生じ、筋損傷(肉離れ)が発生します。
 
 スポーツ障害として発生しやすく、ハムストリングスや内外腹斜筋で生じやすいとされています。


●筋性腰痛の発生メカニズムと対処方法
 過大な負荷が加わりながらの遠心性収縮を行うと筋膜・腱・筋付着部に大きな伸張力が作用し、損傷が生じます。
 
 動作的には、切り返し動作やジャンプの着地などの急減速の際に姿勢を保持する時に同様の伸張力が生じ、損傷されます。

 関節を支えるためには、体幹の深層にある、持久性が高い遅筋線維の豊富な単関節筋が働くことが合理的です。しかし、多関節筋が優位に活動すると、繰り返しの負荷による筋痛や、短時間で強い力が働くことで体幹浅層筋に筋損傷を生じます。そのため体幹深層筋の活動は、非常に重要であると言えます。

 ☆代表的な体幹深層筋
 
 
腹横筋、多裂筋

 
これらの体幹深層筋の活動は、脊柱・骨盤の安定性を高め四肢の運動をより効果的にします。

 腰痛の対処方法としては、体幹深層筋群の活動を促進させ、脊柱起立筋等の多関節筋の筋活動を抑制することが有効であると考えられています。他にも脊柱起立筋の筋持久力を高めるための有酸素運動、脊柱起立筋による骨盤前傾を抑制し、股関節伸展可動域を拡大するために腸腰筋、大腿直筋のストレッチも有効であると考えられています。

院内勉強会「腰椎椎間板ヘルニア」

放射線技師の武田です。
4/26の院内勉強会”脊椎脊髄疾患”に参加しました。
今回はその中の”腰椎椎間板ヘルニア”についてまとめたいと思います。


☆腰椎椎間板ヘルニアの病態

椎間板変性を基盤として線維輪の後方部分が断裂し、髄核または線維輪の一部が後方に逸脱し神経根を機械的に圧迫、またはそれにより炎症が引き起こされ神経根症が発症する。
・好発高位⇒L4/5,L5/S1
・好発年齢⇒20~40歳代




図1 腰椎椎間板ヘルニアの脱出形態

〇contained type(ヘルニア塊が後縦靭帯を穿破していない)
 protrusion:線維輪を穿破していない
 subligamentous extrusion:
線維輪を穿破している

〇noncontined type(ヘルニア塊が後縦靭帯を穿破し脊柱管内に脱出)
 transligamentous extrusion:脊柱管内にヘルニアの一部が脱出
   sequestration:脊柱管内にヘルニアが遊離脱出




図2 ヘルニアと障害神経根(ex.L4/5)

・脊柱管内ヘルニアではヘルニア高位より1椎体下の椎間孔から出る神経根が圧迫される。(L4/5ではL5神経根)

・外側ヘルニアではヘルニア高位より1つ上位の神経根が圧迫される
(L4/5ではL4神経根)




☆腰椎椎間板ヘルニアの症状

〇腰痛および下肢への放散痛が急性に発症することが多い

〇障害神経根領域に沿った知覚障害やしびれ、脱力感を伴うことがある

〇放散痛の分布領域から障害神経根をおおよそ予想することができる
・L2 or L3神経根障害では鼡径部~大腿部の放散痛を認める
  L3⇒膝前面の疼痛を認めることが多い

・L4,5 or S1神経根障害では臀部~大腿後外側or後面の放散痛を認める
  L4⇒下腿内側の疼痛を認めることが多い
  L5⇒下腿外側の疼痛を認めることが多い
  S1⇒下腿後面の疼痛を認めることが多い

※放散痛の分布領域は個人差が大きく、それのみではヘルニア高位の特定までには至らない




☆神経学的所見

〇下位腰椎椎間板ヘルニア(L4/5,L5/S)では下肢伸展挙上試験(straight leg test:SLRT)が陽性となる(図3)


図3 下肢伸展挙上試験(SLRT)

・SLRTの強弱と臨床症状は正の相関関係にある
※神経根固有の緊張が影響するため、若年者では強陽性になることが多く、高齢者では陰性になることが多い


〇上位腰椎椎間板ヘルニア(L1/2~L3/4)では大腿神経伸展試験(femoral nerve stretching test:FNST)が陽性となる(図4)



図4 大腿神経伸展試験(FNST)

※このテストも高齢者では陰性になることが多い


Kempテストも陽性となる症例が多く、患側への後側屈で下肢への放散痛が誘発される

Kempテストとは?

座位または立位で行う。腰椎を斜め後方に倒し、そのまま回旋する。これを左右行う。


〇下肢放散痛の領域に加え、運動障害、知覚障害、深部腱反射低下を認める症例は、より高率にヘルニア高位を予測することが可能である(図5)



図5 障害神経根と神経学的所見

当院ではつま先歩き、踵歩きを患者にしてもらう
・つま先歩き⇒腓腹筋(S1)
・踵歩き⇒前脛骨筋(L4,5)




☆画像所見

[単純X線撮影]

〇腰椎正面・側面・前後屈機能撮影を行う
⇒アライメントおよび不安定性の正確な評価のため立位での撮影が望ましい

〇仙骨・骨盤腫瘍や股関節疾患を鑑別するため、骨盤正面撮影or股関節を含めた腰椎正面撮影を行う

〇椎間腔狭小化とヘルニアの発生に明らかな関連はなく、単純X線のみで椎間板ヘルニアの診断は不可能である



[MRI]

〇ヘルニアの診断に最も有用であり、椎間板の変性度やヘルニアの脱出形態を確認できる

〇横断像(axial)は椎体高位まで、傍矢状断像(parasagittal)は椎間孔外までスライスする
⇒椎体高位まで脱出・遊離するヘルニアや、椎間孔内外に存在する外側ヘルニアの検索を行う(図6)



図6 外側ヘルニア MRI画像

A・B:75歳、女性、椎間孔内ヘルニア症例
⇒T2強調横断像(A)でL3/4椎間の左側に椎間孔内ヘルニアを認める
T2強調傍矢状断像(B)でL3/4椎間孔内にヘルニアが存在し、椎間孔内の脂肪組織の消失を認める

C:71歳、男性、椎間孔外ヘルニア症例
T2強調横断像(C)でL4/5椎間の右側に椎間孔外ヘルニアを認める





 

院内勉強会「交通事故によるむち打ち症」

今回の院内勉強会では「外傷性頚部症候群による
長期休業に腰痛の併発が及ぼす影響」について
学んだため報告します。

○はじめに

外傷性頚部症候群は一般的に「むち打ち症」と呼ばれている。
その発症のメカニズムが十分に解明されておらず、
治療効果が得られにくい患者がいるなどの意見がある。

腰痛は日本人の多くが日常的に経験する症状である。
慢性腰痛は有病率の高さからも社会的な損失であると指摘されている。
慢性腰痛は難治であり、治療者の対応(指導、共感、励ましなど)が
治療成績や患者の満足度を向上させると言われている。

1995年にカナダで作成されたケベック報告では、
治療早期に患者へ予後が良好であると安心感を
与えることが必要であると強調している。


○長期休業(2週間以上)に影響する因子

交通事故でむち打ち症となり休業しなかった群と
休業2週間以上した群で影響した因子を
オッズ比が高い順で以下に挙げていく。

①車両損壊度が中破以上 オッズ比:3.038
 明らかな車体後部の変形、それ以上の損傷がある。

②多重併用療法を行ったこと オッズ比:2.988
 鎮痛剤か筋弛緩剤と外用剤と物理療法のいずれもが1ヵ月以上継続した。

③自動車運転状況において職業運転手であること オッズ比:2.701
 タクシー運転手、運転業務従事者など。

④バレリュー様症状があること オッズ比:2.445
 事故後1週間以内にめまい、ふらつき、体の不安定感などがあった。

⑤自身で安静を心がけたこと オッズ比:2.411

⑥不安症状があったこと オッズ比:2.399
 抗不安剤の処方があった

⑦腰痛が併発したこと オッズ比:2.142


○治療に関して

・一般開業医とカイロプラクティックの両方で
 治療を受けた例の回復率が低いと報告がある。

・症状が長期化した患者に対しては通常の診療と
 1回の理学療法的助言がすすめられるとしている。

・ケベック報告では
 症状が強い初期には鎮痛剤や筋弛緩剤などの薬物療法とともに
 医療者が普段通りの生活を送るよう助言すること。
 不要な不安感を抱かせないよう指導することが順調な
 症状回復にとって重要としている。
 






 

体幹装具

院内勉強会を行ったため、報告します。
 
【体幹装具】
●目的と長所・短所
目的は、主に体幹の運動制限、脊柱の姿勢矯正・維持。
 
体幹の固定としては、体幹ギプスが最も優れている。
しかし、蒸れや皮膚障害などが問題となる。
一方で体幹装具は、着脱ができ、締め具合を自己調整できる。
しかし、その裏返しで容易に着脱・調整できるために医師の指示を
守らなければ期待された治療効果は得られないという短所もある。
 
●種類
○軟性装具
<ダーメン型>
メッシュ状になった厚手の布をベースに支柱を入れたもの。
腹腔内圧を上昇させることにより脊柱を安定化し、周囲筋
への負担を軽減する。
通気性は良好で装着も容易だが、固定力は劣る。
 
<簡易型>
一般的に販売されているものなどをいい、型取りせずに
すぐに着用できる。着用しながら労働やスポーツ活動が可能。
しかし、固定力は劣る。
 
○硬性装具
脊椎骨折や初期分離症など強固に外固定して骨癒合を
目指す際に用いる。
 
<モールド型>
型取りをして、熱可塑性樹脂でそれぞれの体幹の形に
合わせて前面接触式で作製されるため、固定性は高い。
腹圧上昇させ脊柱を安定させる軟性装具とは異なり、
その剛性により脊柱を安定化させる。
しかし、蒸れや皮膚障害などが問題となることが多い。
 
<フレーム型>
体幹の輪郭に合わせて金属フレームを組み合わせることで
体幹運動を制限し、強固に外固定することができる。
通気性は良好だが、接触部で皮膚障害が生じる可能性がある。


 
その他にも、3点固定により胸腰椎の前屈を主に制限する
ジュエット型や前面は軟性素材で背面が熱可塑性樹脂や金属を
使用した半硬性装具などがある。
 
●装具療法の注意点
①目的を理解すること
②正しく装着できること
③自己管理ができること
④サイズがあっていること
⑤障害が起こらないこと
⑥体幹筋萎縮の程度
 
●スポーツ選手の腰椎分離症に対する装具療法
発育期に好発する疲労骨折であり、初期、進行期、終末期に分類される。
病期に応じて治療法が選択され、骨癒合を目指す保存療法と骨癒合を
断念して疼痛管理に主眼を置きスポーツ復帰を目指す保存療法がある。
骨の発達状況によって小学生から中学生にかけて椎体がズレてしまう
すべり症を併発してしまう可能性が80%と高いため、負担を軽減する
ことが重要となる。
 
●高齢者の椎体骨折に対する装具療法
骨粗鬆症性による椎体骨折が増加している。早期より治療を行わなければ
偽関節による疼痛の遺残や脊椎変形などを併発する可能性があるため、早期
より安静と外固定による保存療法が必要である。
 
【足底装具】
足部・足関節疾患は装具を選択することが多い。足底部の荷重分散や
アライメントの改善など変形や疼痛に対して有効な治療法である。
病態は、モートン病、外反母趾、扁平足変形など様々である。
同一疾患に対する治療においても、変形の程度や可撓性によって
装具の形状や素材を選択することが大切である。 

院内勉強会「生活習慣病と骨粗鬆症について」

こんにちは。理学療法士の小幡です。
先日、院内にて勉強会がありましたので、
まとめていきます。

 

今回のテーマは「生活習慣病と骨粗鬆症について」です。

 

☆生活習慣病関連骨粗鬆症をきたす疾患

 ①Ⅱ型糖尿病(Ⅱ型DM

  ・コラーゲンの生理的形成が低形成

  ・AGEsadvanced glycation end products:終末糖化産物)
           架橋が増加

   ⇒骨強度の低下

 

  ・骨芽細胞機能の抑制

   ⇒骨代謝が低下

 

  ・HbA1c7.5%以上は7.5未満と比較し、骨折リスクが高い

  ・HbA1cが高いほど骨折リスクが高い

 

  ・インスリンの使用は大腿骨近位部骨折の
   因子である。

 

 ②慢性腎臓病

  ・CKD(chronic kidney disease)ステージG
   [推定糸球体濾過量、estimated glomerular filtration
   rate(eGFR)30-59mL/min/1.73
]の腎障害でも骨折
   のリスクが高まる。

  

  ・65歳を超える男性ではCKDステージG3a(eGFR)45-59)
   から骨粗鬆症骨折リスクが有意に高まる。

 

 ③慢性閉塞性肺疾患

  ・COPDの重症度が高いほど骨密度が低いとの報告が多い。

  ・形態椎体骨折有病率は2463%で、胸椎骨折が多く、
   男性でもリスクが増大する。

  ・COPD日本人男性での検討では携帯椎体骨折を79.4
   に認める。

 

☆生活習慣病関連骨粗鬆症の管理

 ・生活習慣病自体の是正による骨粗鬆症の改善効果が期待
  されているが、これのみで骨折リスクを早期に低減できる
  とは考えにくく、骨粗鬆症薬物治療が必要である。

 

 ・Ⅱ型糖尿病における薬物治療開始基準

⇒脆弱性骨折がない場合、罹患歴が長く HbA1c7.5
   以上と高値でインスリンを必要とするような糖尿病の
   存在を、骨密度が骨粗鬆症域となる前[young adult
   mean(YAM)
80%未満]での薬物治療開始の判断材料
   とすることが提案されている

 

 CKDCOPDにおける薬物治療開始基準

⇒現時点(2017年)では原発性骨粗鬆症に準じる

 

☆骨粗鬆症骨折の種類

 ・骨粗鬆症性骨折は軽微な外力で発生した骨折と定義される

  ※軽微な外力=立った姿勢からの転倒かそれ以下の外力

 ・骨粗鬆症の診断基準で定義される骨折部位

  ⇒脊椎椎体骨折、大腿骨近位部骨折のほか、肋骨、骨盤
   (恥骨、坐骨、仙骨を含む)、上腕骨近位部、橈骨
   遠位端、下腿骨に限られる。

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