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院内勉強会 「小児肘関節周囲骨折の診断」

放射線技師の武田です。

7/17に行われた院内勉強会に参加しました。

今回は小児肘関節周囲骨折で代表的な4つの骨折である”上腕骨顆上骨折”・”上腕骨外側顆骨折”・”上腕骨内側顆骨折”・”橈骨頚部骨折”についてまとめたいと思います。

 

 

 

☆肘関節の解剖と小児肘関節の骨化

肘関節解剖 正面

図1 肘関節解剖 正面像

 

 

 

 

図2 肘関節解剖 側面像

 

 

 

図3 小児肘関節の骨化中心(骨端核)の出現順

1.上腕骨小頭 1~2歳頃

2.橈骨頭 3~4歳頃

3.上腕骨内側上顆 5~6歳頃

4.上腕骨滑車 7~8歳頃

5.肘頭 9~10歳頃

6.上腕骨外側上顆 11~12歳頃

 

女児は10~12歳、男児は11~13歳で全ての骨端核が骨化し、骨端線閉鎖時期は14~17歳頃となる。

 

 

☆上腕骨顆上骨折

 

・小児の肘関節周囲骨折の50~70%を占める最も頻度が高い骨折である。

・4~7歳の男児に多く、上肢を伸展したままで高所から転落した際に受傷する。

⇒高所からの転落だけではなく、立位からの転倒、スポーツでの接触・転倒等も原因として考えられる。

・伸展型or屈曲型があるが、ほとんどが伸展型である。

・伸展型では、遠位骨片は後方転位し、内旋、内反、過伸展変形を伴う。

・神経障害が10~15%の高い頻度で合併する。⇒橈骨神経マヒ

・同側の前腕骨折を合併する場合はコンパートメント症候群に注意する。

 

 

【画像所見】

 

図4 Gartland分類 type Ⅰ 12歳 男児

type Ⅰ:転位なし

 

図5 Gartland分類 type Ⅱ 10歳 男児

type Ⅱ:転位を認め、後方の骨皮質は連続している

⇒手術適応

 

図6 Gartland分類 type Ⅲ 10歳 女児

type Ⅲ:遠位骨片が完全に後方に転位している

⇒手術適応

 

※Gartland分類:伸展型上腕骨顆上骨折の分類

 

図7 fat pad sign(白矢印) Gartland分類 type Ⅰ 12歳 男児

関節包の膨張により脂肪組織が近位方向に移動し、X線側面像にて上腕骨遠位部の前後に透亮像を認める。

Gartland分類 type ⅠなどのX線像にて転位を認めず、骨折線を判断し難い場合の指標となる所見であるが、超音波検査にて骨折の診断は容易である。

橈骨頸部骨折、肘頭骨折等でもfat pad signは認められる。

 

 

☆上腕骨外側顆骨折

 

・骨端線、関節面を含む軟骨部の骨折である。

⇒X線像では判断しにくく、見逃しやすいため、肘関節外側部の圧痛を注意深く確認すべきである。

・小児の肘関節周囲骨折の10~20%を占め、上腕骨顆上骨折の次に頻度が高い骨折である。

・4~10歳で好発し、5,6歳で最も多い。

・上腕骨顆上骨折とは異なり、観血的治療が必要なことが多い骨折である。

・骨折するパターンとしては2つ、肘伸展位で転倒し…

⇒外反ストレスにより外顆が剥離骨折

⇒内反ストレスにより橈骨頭に突き上げられて骨折

↪橈骨頭が衝突するのは上腕骨小頭であるが” 図3 小児肘関節の骨化中心の出現順”より、上腕骨小頭は早めに骨端核を形成するため、構造的に強い。よってまだ軟骨で構成され、構造的に弱い場所が骨折する。

 

 

【画像所見】

 

図8 Jakob分類 stage Ⅰ(a) stage Ⅱ(b) stage Ⅲ(c)

stage Ⅰ(a):転位がなく関節面に達しない骨折

stage Ⅱ(b):関節面に達する骨折

stage Ⅲ(c):骨片が回旋転位する骨折

 

図9 左上腕骨外側顆骨折 Jakob分類 stage Ⅱ  3歳 男児

X線正面像(a)ではわかりにくいが、斜位像(b)では骨折線が鮮明に描出されている。

 

図10 左上腕骨外側顆偽関節 14歳 男児 9歳時に受傷

・偽関節は、上腕骨外側顆骨折の最も注意しなければならない合併症である。

・上腕骨外側顆骨折は関節内骨折であること、骨片の血流が乏しいことなどから偽関節が生じやすいと考えられる。

 

 

☆上腕骨内上顆骨折

 

・肘の外反強制の際の前腕屈筋群の牽引による剥離骨折である。

⇒投球フォームなどでも引き起こされる。

⇒外反強制すると疼痛が増強する。

・小児の肘関節周囲骨折の約10%を占め、7~15歳に多い。

・50~60%が脱臼と同時に発生する。

 

【画像所見】

 

図11 Watson-Jonesらの分類

type Ⅰ(a):転位のない剥離骨折

type Ⅱ(b):骨片が関節レベルまで転位

type Ⅲ(c):骨片が関節内に転位

type Ⅳ(d):骨片が関節内に転位し、脱臼を伴う

 

図12 左上腕骨内上顆骨折 12歳 男児 Watson-Jonesらの分類 type Ⅱ

・6歳以上の場合は、軽度の転位であってもX線像で容易に診断できる。

・5歳以下では”図3 小児肘関節の骨化中心の出現順”より、内上顆はまだ軟骨であるため骨折線を確認できない。

⇒健側との比較が重要である。

 

 

☆橈骨頚部骨折

 

・肘伸展位で転倒して受傷することが多く、小児の肘関節周囲骨折の約6%を占める。

・小児では、橈骨頭骨折よりも橈骨頚部骨折となることが多い。

・比較的に後遺症は残りにくい。

 

【画像所見】

 

図12 O’Brien分類 橈骨頭の関節面の傾斜角で分類する

type Ⅰ:30°未満

type Ⅱ:30~60°

type Ⅲ:60°以上

 

図13 肘関節撮影 前腕にあわせてポジショニング

・橈骨頚部骨折では、疼痛のために肘関節を伸展できなくなるため、正確なX線正面像を撮るのは困難である。

・橈骨頚部骨折が疑われる場合は、屈曲したまま前腕が正面になるように撮影する。

※伸展不可で上腕骨側の骨折を疑う場合は、屈曲したまま上腕が正面になるように撮影する。

 

 

☆まとめ・感想

 

私は今までレントゲンに写らない”軟骨”というものに注意を向けた事があまりありませんでした。

今回の勉強会で”小児の肘関節”というより深い内容を知り、普段のレントゲン撮影で大人・子供と分けて考えていなかったと反省しました。

小児の肘の解剖、骨折の形態など、今回学んだことを日々の業務に落とし込み、より患者様に苦痛を感じさせないよう、正確な写真をとれるよう、努力していきたいと思います。

院内勉強会「大腿骨寛骨臼インピンジメント(femoroacetabular impingement:FAI)に対する保存療法」

理学療法士の山形です。
今回は大腿骨寛骨臼インピンジメント(以下FAI)に対する保存療法について学んだため使用した資料の内容をまとめ、報告します。
今回も勉強会の様子を貼らせていただきます。

 

FAIとは?


FAIは、大腿骨および寛骨の骨形態異常によって股関節動作時の衝突が生じる病態と定義されています。
その結果、股関節唇や関節軟骨の損傷が生じ、将来的に変形性股関節症を生じさせるといわれています。

 

FAIによって生じる機能障害は?


FAIでは股関節や骨盤帯に様々な機能障害が生じることが報告されています。
骨性のインピンジメント(衝突、挟まる)により股関節の屈曲、外転、内旋可動域が制限されます。
歩行時においては、矢状面(横から見た面)と横断面上(上から見た面)での股関節の可動性低下、骨盤帯の可動性低下が生じると報告している研究もあります。
また深いスクワットを行うと骨盤の矢状面の可動性低下から後傾角度が減少していたとの報告もあり、股関節だけではなく仙骨も含めた脊椎・骨盤帯の可動性低下が生じていることが明らかになっています。
インピンジメントによって股関節唇や関節軟骨が損傷すると、関節の求心性(外れないようにする力)が損なわれ関節不安定症が高率で生じることも報告されています。

 

以上をまとめたものが下図になります。

 

FAIに対する保存療法の実際

 

FAIの機能障害は大きく分けて股関節可動性低下股関節安定性低下骨盤帯可動性低下骨盤帯安定性低下の4つとなります。

これらに対して個別のアプローチを行う必要があります。

 

①股関節可動性低下に対するアプローチ

筋にはストレッチに効果的な姿勢があります。ここでは個別でその姿勢を説明することは割愛しますが対象とする組織が最も効果的に伸張される肢位を考慮し、ストレッチを行うことが重要です。

また対象とする筋に徒手的なマッサージや収縮・弛緩を繰り返し行うことで可動域改善が得られることがあります。

しかし、ストレッチの姿勢自体が股関節の症状を増悪させないように注意することも必要です。

 

②股関節安定性低下に対するアプローチ

股関節の動的安定化機構として股関節深層に存在する筋の機能も近年注目されています。Cooperは股関節包に付着する筋としてiliocapsularis小殿筋大腿直筋反回頭内閉鎖筋と上下双子筋の共同腱外閉鎖筋が関節の安定性に寄与することを報告しています。またLewisは腸腰筋が股関節前方の安定化作用を有するとしてます。

これらの報告より股関節包に広い付着を持つことから小殿筋や内・外閉鎖筋、腸腰筋の筋機能が股関節の安定性に重要と考えられます。

 

以下に小殿筋、内・外閉鎖筋のトレーニングを一部示します。

 

③骨盤帯可動性低下に対するアプローチ

骨盤帯の可動性低下の原因として多く経験するものとして①胸腰筋膜の過度な緊張②大腿筋膜張筋-腸脛靭帯のタイトネス③肩甲帯―胸郭―腰椎―骨盤帯の可動性低下が挙げられます。

 

①胸腰筋膜の過度な緊張

胸腰筋膜は後部腹壁に存在する複数の筋膜からなっています。広背筋や腰方形筋だけではなく外腹斜筋、内腹斜筋、腹横筋などの前外方の筋群とも連結があり、これらの筋の緊張が高まることで骨盤の後方傾斜を阻害すると考えられます。

胸腰筋膜に対する徒手的なマッサージや腹斜筋群のストレッチが有効な場合があります。

 

②大腿筋膜張筋-腸脛靭帯のタイトネス

大腿筋膜張筋は上前腸骨棘、腸骨稜前部、大腿筋膜深層から起始しているため柔軟性低下すると同側骨盤の後方傾斜を妨げると考えられます。

他動的なストレッチや収縮・弛緩を繰り返し行うことで柔軟性改善が期待できます。

 

③肩甲帯―胸郭―腰椎―骨盤帯の可動性低下

骨盤帯の可動性には隣接する腰椎の可動性が大きく影響し、腰椎の可動性には胸郭・肩甲帯の可動性が影響します。よって骨盤帯の運動には腰椎、胸郭、肩甲帯が十分な可動性を持つことが重要となります

 

以下にこれらを考慮した運動を一部示します。

 

④骨盤帯安定性低下に対するアプローチ

腰椎・骨盤帯の安定化には腹横筋や多裂筋などの深層筋群が重要です。plankは表層筋の活動も高まりますが深層筋の活動も生じるため有効です。腰椎の前弯増強や体幹の回旋などの代償動作が生じないように正しい姿勢で運動を行うことが重要です。

 

まとめ

ここまでFAIの病態、保存療法について記載してきました。

FAIの原因は人それぞれ違いますここで示した運動が皆さんの現在の症状を和らげるものとは限りません

もしFAIやその他の疾患で股関節周囲に痛みがある方は、ここで示した運動を実施するのではなく、まずはお近くの整形外科などで診察してもらうことをおすすめします

 

参考・引用文献: 特集:スポーツ股関節痛 ―診断と治療― 2018

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