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院内勉強会「筋性腰痛」

理学療法士の近藤です。
5/17、院内勉強会にて「筋性腰痛」について
学んだため報告します。


●はじめに
 体幹筋群由来の腰痛には様々な病態があり、脊柱起立筋などへの慢性的な負荷による筋筋膜性腰痛、脊柱起立筋などへの繰り返される牽引力による筋付着部障害、急激な筋収縮による体幹筋の筋損傷(いわゆる肉離れ)が挙げられます。
 しかし、筋由来の腰痛については、基礎的研究が乏しく、そのメカニズムは明らかにされておりません。そこで、それらの発生メカニズムと対処方法について述べていきます。


●筋筋膜性腰痛
 筋は、実際に収縮する筋実質部とその周囲を区画し、筋収縮力を腱に伝え、各々の筋同士や周囲の組織との滑走性を保って独立した運動が行えるようにするための結合組織で包まれています。

 結合組織には、豊富に神経が分布しており、侵害受容器やルフィニ小体やパチニ小体などの痛覚や触・圧覚などを伝える固有受容器が存在しています。結合組織に何らかの原因で炎症が生じるとそれらの受容器の数が増加し、疼痛感受性が高まり、さらに線維化が生じて筋膜間の滑走性が低下するとされています。
 
 筋膜は、筋周囲を覆う筋周囲筋膜(muscle-related layer)と皮下に膜状に薄く広く分布するsuperficial fascia(皮下結合組織)、より厚く全身に連結し筋組織の張力を伝達するdeep fasciaに分けられます。
 
 筋に局所的な損傷による炎症・不活動が生じると、筋萎縮、結合組織周囲の線維化による運動機能の低下を招きます。このような線維化した結合組織に圧痛や硬結が発生し、腰痛肩こりの原因となると考えられています。この硬結はmyofascial trigger point(MTP)といい、このような病態による症候をmyofacial pain syndromeいいます。

 腰部には、腹壁を取り囲むように腰背筋膜(TLF:thoracolumbar fascia)が存在し、腰椎横突起や棘突起に付着し、筋膜内の腹横筋の収縮によって緊張が増し、腰椎の安定性に貢献します。(図1)TLFは、神経も豊富なため腰痛の発生現になると考えられています。


●筋付着部障害
 脊柱起立筋などの体幹浅層にあり、複数の関節をまたぐ多関節筋が姿勢を保つために、遠心性収縮を繰り返すことで筋付着部に牽引力が作用し、その負荷により筋と骨の結合部に付着部障害が生じます。
 
 好発部位は、脊柱起立筋が腸骨に付着する部位です。(図2)


 アスリートや脊柱後弯変形を呈した高齢者に多いとされています。


●体幹筋肉離れ障害
 筋・筋膜に強い伸張力が作用すると筋と筋膜の境界で損傷が生じ、筋損傷(肉離れ)が発生します。
 
 スポーツ障害として発生しやすく、ハムストリングスや内外腹斜筋で生じやすいとされています。


●筋性腰痛の発生メカニズムと対処方法
 過大な負荷が加わりながらの遠心性収縮を行うと筋膜・腱・筋付着部に大きな伸張力が作用し、損傷が生じます。
 
 動作的には、切り返し動作やジャンプの着地などの急減速の際に姿勢を保持する時に同様の伸張力が生じ、損傷されます。

 関節を支えるためには、体幹の深層にある、持久性が高い遅筋線維の豊富な単関節筋が働くことが合理的です。しかし、多関節筋が優位に活動すると、繰り返しの負荷による筋痛や、短時間で強い力が働くことで体幹浅層筋に筋損傷を生じます。そのため体幹深層筋の活動は、非常に重要であると言えます。

 ☆代表的な体幹深層筋
 
 
腹横筋、多裂筋

 
これらの体幹深層筋の活動は、脊柱・骨盤の安定性を高め四肢の運動をより効果的にします。

 腰痛の対処方法としては、体幹深層筋群の活動を促進させ、脊柱起立筋等の多関節筋の筋活動を抑制することが有効であると考えられています。他にも脊柱起立筋の筋持久力を高めるための有酸素運動、脊柱起立筋による骨盤前傾を抑制し、股関節伸展可動域を拡大するために腸腰筋、大腿直筋のストレッチも有効であると考えられています。

院内勉強会「腰椎椎間板ヘルニア」

放射線技師の武田です。
4/26の院内勉強会”脊椎脊髄疾患”に参加しました。
今回はその中の”腰椎椎間板ヘルニア”についてまとめたいと思います。


☆腰椎椎間板ヘルニアの病態

椎間板変性を基盤として線維輪の後方部分が断裂し、髄核または線維輪の一部が後方に逸脱し神経根を機械的に圧迫、またはそれにより炎症が引き起こされ神経根症が発症する。
・好発高位⇒L4/5,L5/S1
・好発年齢⇒20~40歳代




図1 腰椎椎間板ヘルニアの脱出形態

〇contained type(ヘルニア塊が後縦靭帯を穿破していない)
 protrusion:線維輪を穿破していない
 subligamentous extrusion:
線維輪を穿破している

〇noncontined type(ヘルニア塊が後縦靭帯を穿破し脊柱管内に脱出)
 transligamentous extrusion:脊柱管内にヘルニアの一部が脱出
   sequestration:脊柱管内にヘルニアが遊離脱出




図2 ヘルニアと障害神経根(ex.L4/5)

・脊柱管内ヘルニアではヘルニア高位より1椎体下の椎間孔から出る神経根が圧迫される。(L4/5ではL5神経根)

・外側ヘルニアではヘルニア高位より1つ上位の神経根が圧迫される
(L4/5ではL4神経根)




☆腰椎椎間板ヘルニアの症状

〇腰痛および下肢への放散痛が急性に発症することが多い

〇障害神経根領域に沿った知覚障害やしびれ、脱力感を伴うことがある

〇放散痛の分布領域から障害神経根をおおよそ予想することができる
・L2 or L3神経根障害では鼡径部~大腿部の放散痛を認める
  L3⇒膝前面の疼痛を認めることが多い

・L4,5 or S1神経根障害では臀部~大腿後外側or後面の放散痛を認める
  L4⇒下腿内側の疼痛を認めることが多い
  L5⇒下腿外側の疼痛を認めることが多い
  S1⇒下腿後面の疼痛を認めることが多い

※放散痛の分布領域は個人差が大きく、それのみではヘルニア高位の特定までには至らない




☆神経学的所見

〇下位腰椎椎間板ヘルニア(L4/5,L5/S)では下肢伸展挙上試験(straight leg test:SLRT)が陽性となる(図3)


図3 下肢伸展挙上試験(SLRT)

・SLRTの強弱と臨床症状は正の相関関係にある
※神経根固有の緊張が影響するため、若年者では強陽性になることが多く、高齢者では陰性になることが多い


〇上位腰椎椎間板ヘルニア(L1/2~L3/4)では大腿神経伸展試験(femoral nerve stretching test:FNST)が陽性となる(図4)



図4 大腿神経伸展試験(FNST)

※このテストも高齢者では陰性になることが多い


Kempテストも陽性となる症例が多く、患側への後側屈で下肢への放散痛が誘発される

Kempテストとは?

座位または立位で行う。腰椎を斜め後方に倒し、そのまま回旋する。これを左右行う。


〇下肢放散痛の領域に加え、運動障害、知覚障害、深部腱反射低下を認める症例は、より高率にヘルニア高位を予測することが可能である(図5)



図5 障害神経根と神経学的所見

当院ではつま先歩き、踵歩きを患者にしてもらう
・つま先歩き⇒腓腹筋(S1)
・踵歩き⇒前脛骨筋(L4,5)




☆画像所見

[単純X線撮影]

〇腰椎正面・側面・前後屈機能撮影を行う
⇒アライメントおよび不安定性の正確な評価のため立位での撮影が望ましい

〇仙骨・骨盤腫瘍や股関節疾患を鑑別するため、骨盤正面撮影or股関節を含めた腰椎正面撮影を行う

〇椎間腔狭小化とヘルニアの発生に明らかな関連はなく、単純X線のみで椎間板ヘルニアの診断は不可能である



[MRI]

〇ヘルニアの診断に最も有用であり、椎間板の変性度やヘルニアの脱出形態を確認できる

〇横断像(axial)は椎体高位まで、傍矢状断像(parasagittal)は椎間孔外までスライスする
⇒椎体高位まで脱出・遊離するヘルニアや、椎間孔内外に存在する外側ヘルニアの検索を行う(図6)



図6 外側ヘルニア MRI画像

A・B:75歳、女性、椎間孔内ヘルニア症例
⇒T2強調横断像(A)でL3/4椎間の左側に椎間孔内ヘルニアを認める
T2強調傍矢状断像(B)でL3/4椎間孔内にヘルニアが存在し、椎間孔内の脂肪組織の消失を認める

C:71歳、男性、椎間孔外ヘルニア症例
T2強調横断像(C)でL4/5椎間の右側に椎間孔外ヘルニアを認める





 
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