＜はじめに＞

こんにちは、理学療法士の小幡です。5月11日に行われた院内勉強会に参加しました。今回のテーマは「凍結肩に対するエコーガイドした下注射療法」についてです。

凍結肩とは？
凍結肩は肩の疼痛と関節の拘縮を主徴とする症候です。その病態は肩甲上腕関節における関節包の伸張性の低下や癒着、肩峰下滑液包の癒着による滑走低下や腱板関節面あるいは滑液包面での癒着、上腕二頭筋長頭腱の滑走障害や肩関節周囲筋群の滑走性や伸張性低下、肩甲胸郭関節の機能低下などが複雑に関与しています。

治療
凍結肩の治療では、投薬治療を中心とした疼痛コントロールと炎症緩和により、可及的速やかに運動療法を行ない関節拘縮の改善を図ることが大切です。
疼痛が著しい場合や、重度の関節拘縮の状態では、適切な運動療法を行なうことが困難で十分な可動域の改善は得られにくいです。このような場合、標的組織への正確な注射による局所の疼痛コントロールや癒着の剥離による滑走性の改善を図ることで、関節拘縮を効率よく改善させることができます。

エコーガイド下注射の基本
1.穿刺方法
　平行法と交差法の2種類あり、平行法はプローブの外側から撮影面に平行に針を刺入する方法です。画面上で針全体が見えるので、針先の操作がしやすく安全に確実に標的部位に注射できますが、皮膚に対して浅い角度で針を刺入していくので深部組織や骨などで覆われた部位では困難です。
交差法は、プローブ中央から角度をつけて針を刺入する方法です。画面上では針先での一点でしか描出できないため、深さと角度に注意して刺入する必要がありますが、関節裂隙など標的組織の短軸像を描出しながら刺入する時に便利です。
2．体位とエコーモニターの位置
　肩峰下滑液包や肩甲上腕関節などの単一部位への注射では座位で行うことが多いですが、ハイドロリリースによる癒着の剥離や複数部位への注射などで注射時間が10秒以上となるような場合では臥位で行ないます。臥位の場合、前方穿刺では仰臥位で、後方穿刺であれば側臥位になってもらい注射していきます。
臥位で行う利点は、患者さんにリラックスしてもらうことや、迷走神経反射が生じた場合でも、迅速に安全に対応できることのほか、長時間のプローブの固定が可能で確実なエコー画像を維持できことです。いずれの場合でも注射する目線の延長方向に移動させておくことが重要です。
3.薬剤選択
　使用する薬剤は病態によって選択していきます。疼痛を緩和、除去することを目的とする場合は局所麻酔剤(1%リドカイン2~10ml)を併用する。投与量は標的部位の容量に応じて、使い分けます。肩峰下滑液包であれば5ml、肩甲上腕関節であれば10ml注入することもあります。また、組織の滑動性の改善にはヒアルロン酸製剤を使用します。安静時や夜間時痛などに対して抗炎症作用を期待する場合は、ステロイド剤(トリアムシノロンアセトニド2.5~5mg)を使用します。
エコーガイド下注射では、確実に標的組織に注入可能なため、薬剤の使用量を極力減らすことが可能となります。またハイドロリリースでは、生理食塩水を5~10ml用います。
4.注射頻度と部位の選択
　痛みや症状の程度に応じて強い時期であれば1~2週間に1回ずつ行い、疼痛や可動域改善の状況によって回数を徐々に減らしていきます。また注射の効果が減弱したり、効果が不十分なときは、注射部位を変更したり複数部位への注射を考慮し、病態の変化に応じて薬剤も変更していきます。

注射手技

1.肩甲上腕関節、烏口上腕靭帯への注射
　関節拘縮では第一選択となり、前方・後方穿刺、上腕二頭筋長頭腱炎周囲などからアクセス可能です。ただし拘縮が重度で関節内容量が10ml以下となる例では注射液の注入によってむしろ疼痛が悪化する例があるため、重度拘縮例では他部位の注射と併用し、可動域が改善していくとともに少量の薬液から注射を開始すると良いです。
2.肩峰下滑液包注射
　運動時のインピンジメント徴候や内旋時痛、安静時や夜間の疼痛など様々な症状に対する改善効果が期待できる。特に回旋制限が少なく肩甲上腕関節の影響の少ない例では良い反応となります。また重度の拘縮例に対する初回の注射としても選択しやすいです。
3.上腕二頭筋腱長頭腱鞘
　上腕骨結節間溝部の圧痛や水腫を認め、Speed’s testやYergason’s testが陽性の症例に対して適応があります。平行法、交差方どちらでも施行可能です。
4.小胸筋ブロック
　水平伸展制限が強い症例や肩甲骨の引き寄せ運動時に前方の張りを訴える症例に有効です。
5.斜角筋間のハイドロリリース
　胸郭出口症候群を疑う症状を合併し、理学所見が陽性で、手のしびれ感や斜角筋間の圧痛が認められる症例では有効です。またリハビリテーション時の疼痛緩和の目的で行うこともあります。
6.肩甲上神経ブロック
　肩後面の安静時痛や夜間痛のある症例に有効です。
7.三角筋・棘下筋ハイドロリリース、棘下筋・関節包ハイドロリリース
　内旋制限や水平屈曲制限が強い場合に有効です。
8.僧帽筋・肩甲挙筋ハイドロリリース
　肩こりの症状が強い場合、肩甲胸郭関節の動きが悪く肩甲骨の上方回旋が不十分である場合などに有効です。
9.四辺形間隙(quadrilateral space)への注射
　同部位の圧痛を認め、肩関節後方や上腕外側の疼痛を訴える場合や屈曲時に後同部位に疼痛を訴える症例に行なわれています。




注射方法の選択
　種々の注射法の中から、どの方法を行うかは適切な注射法を選択する必要があります。凍結肩の症状や病態は治療経過の中で変化するため、その病態や拘縮の程度、治療効果に従って注射法の選択を変化させていくべきです。注射の効果があったかどうか毎回評価し、治療経過に応じて注射方法や部位を変化させることが重要です。肩甲上腕関節への注射は特に中程度の拘縮（可動域が正常の50％以上）高い効果が期待できますが、重度の拘縮（可動域が50％未満）では、関節内の容量が極端に少ないため関節内注射による内圧上昇によって悪化する場合があります。

さいごに
今回は「凍結肩に対するエコーガイドした下注射療法」について理解を深めました。
凍結肩は、デスクワークなど同一姿勢をとり続けていたりすることが多い場合になりやすいです。
肩の動きが少しでも悪くなったり痛みを感じることがあれば、日常生活に支障が出る前に、早めの治療を受けて頂けると良いかと思います。


当院では、このような勉強会を定期的に実施しております。今後も投稿を楽しみにしていてください。